李會(huì)生，高鳳國(guó)，劉雅如，康新建，崔建平，程煒

保定第一醫(yī)院 MRI室，河北 保定071000

0 前言

腦靜脈竇血栓（Cerebral Venous Sinus Thrombosis，CVST）是一種特殊類(lèi)型的腦血管疾病，發(fā)生率不足所有卒中的1%。臨床上CVST的死亡率較高，達(dá)到20%～80%[1]。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）對(duì)軟組織分辨率高，具有多參數(shù)、高對(duì)比度成像及任意方向斷層的能力，能從不同角度觀察分析組織結(jié)構(gòu)及病變，且無(wú)需對(duì)比劑即可直接顯示血管的結(jié)構(gòu)。對(duì)患者行腦部MRI 檢查，并結(jié)合相應(yīng)臨床資料，能及早診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2002年～2012年我院共診斷CVST 27例，其中，女25例，男2例，均經(jīng)臨床證實(shí)并治愈出院。27例中有5例CVST的MRI表現(xiàn)不典型，包括上矢狀竇3例，下矢狀竇1例，乙狀竇1例。此5例病例中病史分別為：體位性頭痛2例，中耳炎1例，鼻竇炎1例，且均具有不同程度的顱高壓癥狀。

1.2 設(shè)備及參數(shù)

使用設(shè)備為Siemens Novus 1.5T 超導(dǎo)磁共振掃描儀，常規(guī) MRI掃描，T1-se-tra 、TR390ms 、TE8ms 、層厚 6.4mm；T2-tse-tra，TR4000ms、TE99ms、 層 厚 6.4mm；T2-tirm-tra-dark-fluid，TR9000ms ，TE114ms ，層厚 6.4mm。增強(qiáng)掃描：T1-se-tra-3mm-fs，TR756ms、TE10ms、層厚 3.2mm；T1-se-cor-3mm-fs，TR756ms、TE10ms，層厚 3.3mm ；T1-se-sag-3mm-fs，TR729ms、TE 10ms、層厚 3.6mm。

2 結(jié)果

2.1 典型靜脈竇血栓的MRI表現(xiàn)

正常靜脈竇內(nèi)流空信號(hào)消失，代之出現(xiàn)異常信號(hào)影；靜脈竇血栓引起腦梗死時(shí)，病灶多位于皮層或皮層下區(qū)，呈卵圓形或三角形，T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；MRV（低場(chǎng)強(qiáng)磁共振腦靜脈血管成像）表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)局部信號(hào)缺失。

2.2 不典型靜脈竇血栓的MRI表現(xiàn)

2.2.1 皮層及皮層下異常信號(hào)5例（圖1）

圖1中箭頭所示處顯示：左側(cè)頂葉皮層及皮層下可見(jiàn)異常片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣清晰。

圖1 皮層及皮層下可見(jiàn)異常信號(hào)

2.2.2 靜脈竇區(qū)可見(jiàn)異常信號(hào)5例（圖2）

圖2中箭頭所示處顯示：壓水像及彌散像橫竇區(qū)可見(jiàn)條帶狀高信號(hào)影，邊界尚清晰。

圖2 靜脈竇區(qū)可見(jiàn)異常信號(hào)

2.2.3 強(qiáng)化后表現(xiàn)為淺靜脈怒張

強(qiáng)化后表現(xiàn)為淺靜脈怒張的有3例表現(xiàn)為右側(cè)異常，2例表現(xiàn)為左側(cè)異常。圖3箭頭所示處為左側(cè)異常。

2.2.4 短期復(fù)查，5例病灶較前均有不同程度擴(kuò)大（圖4）

圖4中箭頭所示處顯示：右側(cè)頂葉出現(xiàn)新的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2病灶（此圖為圖1病人3d后復(fù)查圖像）。

圖3 強(qiáng)化后表現(xiàn)為顱腦淺靜脈怒張

圖4 短期復(fù)查，原發(fā)病灶較前有所擴(kuò)大

2.2.5 靜脈竇形態(tài)、信號(hào)異常改變

靜脈竇形態(tài)、信號(hào)異常改變的在5例中上矢狀竇3例，下矢狀竇1例，乙狀竇1例。乙狀靜脈竇病灶MRV表現(xiàn)為左側(cè)頸內(nèi)靜脈、乙狀竇局部變細(xì)、顯影淺淡，如圖5箭頭所示。

圖5 乙狀靜脈竇形態(tài)、信號(hào)異常

3 討論

3.1 腦靜脈竇血栓的發(fā)生和臨床表現(xiàn)

腦靜脈竇血栓是指先天性或后天獲得性高凝體質(zhì)患者，在感染、腫瘤、分娩、應(yīng)激等因素的作用下，腦靜脈和（或）靜脈竇內(nèi)血栓形成，阻礙腦組織的正常血液循環(huán)，導(dǎo)致腦缺血、梗死、出血和顱內(nèi)高壓等相應(yīng)癥狀。由于早期臨床表現(xiàn)不典型，不易引起患者和醫(yī)生的足夠重視，當(dāng)病人出現(xiàn)肢體偏癱，特別是頭顱CT顯示低密度灶時(shí)，易誤診為單純性腦梗死；當(dāng)出現(xiàn)頭痛、肢體癱瘓時(shí)，頭顱CT表現(xiàn)為出血灶，易誤診為單純性腦出血；當(dāng)病人突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，甚至腦脊液為淡血性時(shí)，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)病人出現(xiàn)四肢癱或雙下肢癱，伴有發(fā)熱及腦脊液改變時(shí)，易被誤診為急性脊髓炎等脊髓疾病[2-4]。

3.2 CVST的臨床與影像表現(xiàn)

CVST中以上矢狀竇血栓、下矢狀竇血栓、直竇、竇匯血栓、乙狀竇血栓、海綿竇血栓較常見(jiàn)，其中以上矢狀竇血栓最常見(jiàn)[5-6]，本組報(bào)告與文獻(xiàn)基本符合。MRI因其對(duì)流動(dòng)敏感、多方向直接成像和無(wú)損傷的特性已成為CVTS診斷的重要手段之一[7]。 MRI結(jié)合MRV不但可以定位、定性、還可以顯示顱內(nèi)靜脈竇血流、血栓的形成，能夠較好地顯示血栓在不同時(shí)期的演變過(guò)程，一般急性期（0～5d）時(shí)常表現(xiàn)為T(mén)1WI上等或稍高信號(hào)、T2WI低信號(hào)或等信號(hào)、DWI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描靜脈竇血管強(qiáng)化為管腔不強(qiáng)化，硬膜可見(jiàn)增厚并強(qiáng)化，同時(shí)可見(jiàn)腦表面及深部代償引流靜脈增粗強(qiáng)化。亞急性期（6～15d）時(shí)T1WI逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝盘?hào)，T2WI仍呈低信號(hào)，DWI為混雜高信號(hào)，隨時(shí)間延長(zhǎng)紅細(xì)胞破裂溶解，游離稀釋正鐵血紅蛋白的形成，T1WI及T2WI均轉(zhuǎn)為高信號(hào)。慢性期（>15d）T1WI、T2WI、DWI信號(hào)減低，DWI呈等信號(hào)，部分靜脈竇還可再通恢復(fù)正常，血管再通則表現(xiàn)為不同程度流空信號(hào)，側(cè)支循環(huán)可見(jiàn)于顱內(nèi)皮層及深部靜脈、顱骨導(dǎo)靜脈、面靜脈和頭皮靜脈等。靜脈竇血栓的診斷不能僅依靠影像表現(xiàn)，須密切結(jié)合臨床，因靜脈竇變異較大，凡是應(yīng)該雙側(cè)形成的靜脈竇，均可以不對(duì)稱(chēng)發(fā)育，一側(cè)可以發(fā)育差或完全不發(fā)育，右側(cè)橫竇和乙狀竇一般較為粗大，這種情況占此類(lèi)疾病的50%[8-10]。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 急性動(dòng)脈性腦梗死

多見(jiàn)于50～60歲以上患有動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥者，常于休息或睡眠時(shí)發(fā)病。MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，彌散像呈高信號(hào)，ADC像呈低信號(hào)，且病變區(qū)與某一血管供應(yīng)區(qū)相一致，呈楔形或扇形，同時(shí)累及皮髓質(zhì)，增強(qiáng)掃描呈腦回狀強(qiáng)化。

3.3.2 腦炎

多有局部或全身感染癥狀及顱神經(jīng)受損的一些表現(xiàn)，顱內(nèi)病灶增強(qiáng)后多有不同程度的帶狀或環(huán)狀強(qiáng)化，結(jié)合腰穿腦脊液及血液檢查多可鑒別。

3.3.3 顱腦腫瘤

顱內(nèi)腫瘤多有瘤體信號(hào)及占位效應(yīng)，臨近的腦溝、腦池及腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，且顱內(nèi)腫瘤瘤體周?chē)嘤兴[，增強(qiáng)后亦有其不同的強(qiáng)化特點(diǎn)。

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