趙麗萍 余成敏

白毒傘蕈屬于鵝膏類菌屬，有劇毒，生長于夏秋季，由于對該類蕈的毒性認識不夠，每年均有因誤采食中毒死亡的病例。誤食用后可引起肝、腎、心臟等多臟器功能不全，重者可因多器官功能衰竭而死亡，死亡率高。本文對2010年7～9月筆者所在科收治的35例白毒傘蕈中毒患者心電圖資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者由楚雄州疾控中心鑒定核實確認為白毒傘蕈中毒，均由誤食引起。其中男16例，女19例，年齡3～80歲，發(fā)病至就診時間4～26 h，其中集體中毒9起，8個家庭，單個中毒5人。

1.2 心電圖檢查方法 患者入院時均行床旁十二導聯(lián)心電圖檢查，入院后每日復查十二導聯(lián)心電圖，疑有右室及后壁異常患者行十八導聯(lián)心電圖檢查。重癥患者行24 h全程心電圖監(jiān)測，病情變化時隨時描記心電圖，直至患者死亡或出院，動態(tài)觀察35例患者的心電圖變化情況。

表1 35例白毒傘中毒心電圖分析

2 結果

入院第1、2天10例出現(xiàn)ST－T改變，占28.6%，心動過速3例，占8.6%，肢體導聯(lián)低電壓4例，占11.4%，18例心電圖正常。入院后第3天開始，全部患者出現(xiàn)心電圖異常，ST－T改變占20例，占57.1%，竇性心動過速 18例，占51.4%，肢體道聯(lián)低電壓12例，占34.2%，P波高尖8例，占22.9%，有Q波形成、早搏、房顫、房室傳導阻滯、T波高尖等心電圖改變，以及臨終前心電圖變化等。其中，5例表現(xiàn)心動過緩患者中無死亡病例，18例表現(xiàn)有竇性心動過速患者中，包含有院內死亡的3例患者及自動出院后死亡的9例患者。22例治愈患者，病情好轉后異常心電圖恢復正常，未遺留永久性改變。心電圖變化情況見表1。

3 討論

白毒傘蕈按馬丁(Martin)分類系統(tǒng)屬于傘菌目、毒傘科、毒傘屬，為劇毒蕈，主要含有毒肽、毒傘肽兩大類原漿毒素，其次還含有毒蕈堿、溶血毒素、神經(jīng)毒素等毒素。毒傘肽比毒肽的毒性強10～20倍，兩種毒素均耐高溫，耐干燥，一般烹調不能被破壞［1］。毒肽主要作用于肝細胞內質網(wǎng)，發(fā)生作用快，大量攝入短時期內可死亡，毒傘肽直接作用于細胞核，作用遲緩，抑制細胞RNA聚合酶活性，導致肝細胞壞死，兼有腎臟、心臟及神經(jīng)毒作用［2］。已有文獻報道，經(jīng)尸體解剖證實白毒傘蕈中毒死亡患者各個組織器官均有損害表現(xiàn)［3，4］。人體誤食白毒傘毒蕈后，在0.5～6 h即可出消化道癥狀，在經(jīng)過胃腸炎期1～2 d、假愈期2～3 d后，開始進入多器官功能損害期。從對本組病例心電圖的監(jiān)測情況分析，中毒后第1～2天已有48.57%患者出現(xiàn)心電圖的改變，說明白毒傘蕈中毒患者在早期除了有胃腸功能、肝腎功能的損傷外，大部分患者已并發(fā)心肌損傷。病情嚴重者出現(xiàn)中毒性心肌炎或中毒性腦炎，可能是爆發(fā)型中毒患者死亡的主要原因之一。

白毒傘蕈中毒后出現(xiàn)心電圖異常的原因，為毒素對心臟直接和間接的損傷所致，考慮有以下幾點:(1)白毒傘原漿毒素進入心肌細胞，通過毒素對心肌細胞直接毒性作用，影響心肌細胞代謝及酶活性，受損心肌細胞功能發(fā)生改變，心肌自律性、收縮性、傳導性受到影響。(2)毒素對心包膜的作用，引起心包積液，心電圖出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓表現(xiàn)。(3)毒素導致急性溶血及多器官功能損害，高水平的膽紅素、肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物，炎癥介質，細胞因子等對心肌細胞的損傷。(4)吐瀉后的低血容量，導致繼發(fā)心肌缺血、缺氧，引起心肌的間接損傷;電解質紊亂，影響心肌細胞動作電位，心肌細胞的除極和復極受影響，導致各種心律失常的發(fā)生。異常心電圖中，ST－T改變?yōu)樾募∪毖獡p傷表現(xiàn)，肢導低電壓可能與心包膜受損、心包積液有關，P波高尖可能有心房壓力及結構改變，T波高尖及傳導阻滯與血鉀水平的紊亂有關，病理性Q波的出現(xiàn)考慮有心肌壞死情況。從存活的22例患者的心電圖恢復情況及心肌酶變化分析，白毒傘蕈中毒引發(fā)的心臟改變是可逆性的。13例死亡患者均有快速型心律失常表現(xiàn)，5例竇性心動過緩患者中沒有死亡病例，說明快速型心律失?；颊咻^緩慢心律失常中毒患者的心臟損傷重、病情重，預后差。從35例患者病程中肌鈣蛋白監(jiān)測均為陰性，但有心電圖異常表現(xiàn)及CKMB升高情況分析，考慮白毒傘蕈毒素對心臟的損傷，主要影響心肌細胞興奮性、傳導性及功能，而對心肌細胞壁的完整性影響較小。

白毒傘中毒后多以消化道癥狀為首發(fā)，經(jīng)過假愈期后進入多臟器損害期。在假愈期因患者自覺癥狀緩解，病情容易被忽視，往往是延誤救治的主要原因。根據(jù)對白毒傘蕈中毒患者心電圖的分析，說明毒素對心肌損傷較早，早期綜合治療中，保護心肌細胞治療也應積極進行。治療上因無特殊方法，主要是早期洗胃，早期血液凈化，保護肝、腎、心、腦等重要臟器功能等，后期的器官功能替代均為搶救成功的關鍵因素。

［1］黃韶清，周玉淑，劉仁樹．現(xiàn)代急性中毒診斷治療學［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:430．

［2］陳顥珠．實用內科學［M］．第12版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:845．

［3］陳敬．急性白毒傘中毒28例臨床分析［J］．實用醫(yī)技雜志，2007，14(3):362－363．

［4］陳鳳英，羅瑞恒．白毒傘中毒致多器官損害33例分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2001，11(7):16．