翟紹果 馬妮娜

（西北大學(xué)公共管理學(xué)院 西安 710127）

國(guó)外重大疾病保險(xiǎn)概覽

翟紹果 馬妮娜

（西北大學(xué)公共管理學(xué)院 西安 710127）

1982年重大疾病保險(xiǎn)在南非誕生，此后迅速進(jìn)入英、美及新加坡等國(guó)。重大疾病保險(xiǎn)類(lèi)型可分為獨(dú)立型、提前給付型與增額給付型，三者內(nèi)容一樣但表現(xiàn)方式不同，各有優(yōu)缺點(diǎn)?？傮w來(lái)看，英國(guó)等國(guó)家商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)具有一定局限性，醫(yī)生和患者的道德風(fēng)險(xiǎn)依然不可避免，且保障病種具有一定局限性。

國(guó)外；重大疾病保險(xiǎn)

伴隨醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，許多不治之癥找到了治療方法，但昂貴的治療費(fèi)用讓患者望而興嘆，重大疾病保險(xiǎn)由此應(yīng)運(yùn)而生。

重大疾病保險(xiǎn)（也稱(chēng)大病保險(xiǎn)或大病醫(yī)保），是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間罹患保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)。此類(lèi)保險(xiǎn)中的“重大疾病”通常具有3個(gè)特點(diǎn)：災(zāi)難性（可能造成暫時(shí)或永久勞動(dòng)能力喪失，甚至死亡）；復(fù)雜性（病情復(fù)雜、并發(fā)癥較多或病程遷延反復(fù)，需要在醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治）；費(fèi)用高。

該制度設(shè)計(jì)的目的包括：（1）使患有重大疾病的被保險(xiǎn)人在生存期間能有較多現(xiàn)金完成疾病的康復(fù)治療；（2）彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人因患重大疾病而喪失工作能力造成的收入損失；（3）幫助被保險(xiǎn)人在有生之年完成其未了的心愿。

1 重大疾病保險(xiǎn)概覽

1.1 起源

1982年重大疾病保險(xiǎn)在南非誕生，其是投保人自愿購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)公司保單，并與壽險(xiǎn)捆綁。當(dāng)時(shí)承保的重大疾病有：心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥及中風(fēng)4項(xiàng)，保險(xiǎn)金額通常是壽險(xiǎn)的一定比例，但不可大于壽險(xiǎn)保額。其采取提前給付的方式，給付限制通常介于25%-50%。

在南非成功推出重大疾病保險(xiǎn)后，各國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)紛紛仿效。1985年和1987年，英國(guó)和澳洲分別推出各自的重大疾病保險(xiǎn)，其后逐步進(jìn)入美國(guó)、新加坡、香港、馬來(lái)西亞等國(guó)家和地區(qū)。

在30年發(fā)展中，重大疾病保險(xiǎn)不斷創(chuàng)新，不再單一從屬于壽險(xiǎn)市場(chǎng)，逐漸進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，并建立了多樣化支付方式和多層次賠償體系。

1.2 類(lèi)型

國(guó)際上重大疾病保險(xiǎn)的類(lèi)型就形態(tài)而言可以劃分為獨(dú)立（Standalone)型、提前給付（Acceleration）型與增額給付（Additional Benefit）型。

（1）獨(dú)立型。其保單只針對(duì)重大疾病，不包含壽險(xiǎn)，當(dāng)患者罹患約定重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止。若被保險(xiǎn)人在合同期間死亡，則退還其繳納的所有保費(fèi)。

（2）提前給付型。此保單是結(jié)合壽險(xiǎn)的組合式保單，以被保險(xiǎn)人是否罹患重大疾病作為部分保額提前給付的標(biāo)準(zhǔn)。即被保險(xiǎn)人經(jīng)診斷罹患重大疾病后，先行給付重大疾病保險(xiǎn)金的剩余部分(見(jiàn)圖1)。

圖1 提前給付型重大疾病保險(xiǎn)

圖2 增額給付型重大疾病保險(xiǎn)

表 三種重大疾病保險(xiǎn)優(yōu)缺點(diǎn)比較

（3）增額給付型。也稱(chēng)附約型，附加于壽險(xiǎn)的主保險(xiǎn)單上，保額是獨(dú)立的，但不可高于主保單的保障額度。即被保險(xiǎn)人可視其需要決定是否附加重大疾病保險(xiǎn)于壽險(xiǎn)主合同，在保險(xiǎn)公司額度限定內(nèi)或主合同保額之內(nèi)，由被保險(xiǎn)人自行決定重大疾病保險(xiǎn)金額。若被保險(xiǎn)人罹患重大疾病死亡時(shí)，依照當(dāng)初約定的保險(xiǎn)金額支付，附加的重大疾病保險(xiǎn)合同也將終止。不過(guò)，這種給付方式通常又以生存期間作為約定，即被保險(xiǎn)人經(jīng)診斷罹患重大疾病后，須經(jīng)過(guò)一段存活期（如1個(gè)月或3個(gè)月）仍存活時(shí)，才可以獲得重大疾病保險(xiǎn)金（見(jiàn)圖2）。

總體來(lái)看，以上三種類(lèi)型的重大疾病保險(xiǎn)，內(nèi)容一樣但表現(xiàn)方式不同，其優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)表。

2 各國(guó)重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展

2.1 英國(guó)

近幾年推出階梯式給付型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，即保險(xiǎn)人將疾病按照嚴(yán)重程度劃分為若干檔次，根據(jù)不同檔次規(guī)定不同的保險(xiǎn)給付金額，如心臟瓣膜置換50%，瓣膜切開(kāi)術(shù)10%，瓣膜修補(bǔ)術(shù)5%等，剩余的保險(xiǎn)金額則用于保障被保險(xiǎn)人的其他重大疾病。不過(guò)，全部給付金額不能超過(guò)保險(xiǎn)金額。這種給付方式在被保險(xiǎn)人的一些小手術(shù)能獲得充分保障的同時(shí),也回避了隨后可能發(fā)生的重大疾病無(wú)法保障的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 澳洲

圖3 澳洲重大疾病保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)者年齡分布

由于各國(guó)采用的給付類(lèi)型、運(yùn)行方式不同，重大疾病保險(xiǎn)的參保人群也有所不同。在澳洲的購(gòu)買(mǎi)人群（圖3）中，男性占59%，男性對(duì)該保險(xiǎn)的接受程度較女性高；男性的平均購(gòu)買(mǎi)年齡（38歲）也高于女性（37歲）。就年齡分布來(lái)看，參保者集中于25歲-44歲（約占77%），這一年齡階段的參保者也是傳統(tǒng)上商業(yè)壽險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)者，其主要目的在于維持財(cái)務(wù)安全（如房屋抵押貸款）和對(duì)家庭的責(zé)任，至于45歲以上的參保者則著眼于自身健康及對(duì)疾病的恐懼。

2.3 美國(guó)

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)分為私人醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分。參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)的群體一般自行購(gòu)買(mǎi)包括重大疾病保險(xiǎn)在內(nèi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，低收入群體和65歲以上老人則享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包含重大疾病保險(xiǎn)，當(dāng)參保者罹患規(guī)定的重大疾病時(shí)，政府將為其支付大部分的醫(yī)療費(fèi)用。此外，美國(guó)中低收入群體還可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)治療重大疾病的費(fèi)用討價(jià)還價(jià)或分期支付。

2.4 新加坡

實(shí)施的健保雙全計(jì)劃是一種低保費(fèi)加入的重大疾病保險(xiǎn)計(jì)劃，用以幫助公積金制度加入者支付大病或重病的住院和醫(yī)藥費(fèi)用。新加坡醫(yī)療收費(fèi)由國(guó)家定價(jià)分為四個(gè)等級(jí)，政府對(duì)超過(guò)500新元至1000新元的患者補(bǔ)償65%-89%的醫(yī)療費(fèi)用。

健保雙全計(jì)劃與醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃不同，不具有強(qiáng)制性，由個(gè)人自主決定是否參加。健保雙全計(jì)劃的保費(fèi)直接從參保者的醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃中扣除，保費(fèi)很低，但可以用來(lái)支付部分住院費(fèi)用及規(guī)定的重大疾病、花費(fèi)較高的門(mén)診治療費(fèi)用，不過(guò)，不包括諸如天生性疫病、精神病、美容手術(shù)等的治療費(fèi)用。在患者償付資金來(lái)源上，80%由健保雙全計(jì)劃支付，剩下20%由患者自付或用醫(yī)療儲(chǔ)蓄金支付。此外，健保雙全計(jì)劃的參保者必須在其診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬單超過(guò)一定數(shù)目后，才能獲得相應(yīng)保障。

為了應(yīng)對(duì)不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用和通貨膨脹，新加坡從2006年起通過(guò)增加健保雙全計(jì)劃月保費(fèi)等方式減少患者所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。具體做法是：（1）增加保額。重大疾病患者每年可要求償付的上限從原來(lái)3萬(wàn)新元增加到5萬(wàn)新元，終生可要求償付的上限從原來(lái)12萬(wàn)新元增加到20萬(wàn)新元。（2）增加保費(fèi)。伴隨償付上限提高，保費(fèi)和自付額也相應(yīng)增加。按照年齡層計(jì)算，保費(fèi)從每個(gè)月1.5新元（30歲以下）增加到11.25新元（74歲以上），平均增加約10新元。不過(guò)，70歲以上老人可享有保費(fèi)折扣，每投保10年可獲得10%的折扣，折扣上限為40%。（3）增加自付額。自付額在原有基礎(chǔ)上增加500新元，不過(guò)，自付額在每一保險(xiǎn)年度內(nèi)只繳納一次。（4）減少共同保險(xiǎn)費(fèi)?；颊吆徒”ｋp全計(jì)劃共同承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)減少，從而使患者可以獲得更多的償付費(fèi)用。

3 評(píng)價(jià)

從國(guó)外重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展情況來(lái)看，英國(guó)等國(guó)家的商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)具有一定局限性，制度設(shè)計(jì)的完美依然不能降低醫(yī)生和患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，避免保險(xiǎn)基金的過(guò)度使用和浪費(fèi)，且保障病種具有一定局限性。

不難想象在商業(yè)保險(xiǎn)的模式下，當(dāng)被保險(xiǎn)者罹患重大疾病時(shí)也將面臨著被擠出的風(fēng)險(xiǎn)。雖然商業(yè)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)金支付方面不斷改革，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者套取保險(xiǎn)金，但一直到今天，控制衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)依然是諸多國(guó)家面臨的最大問(wèn)題。

[1]楊文沁.國(guó)外重大疾病保險(xiǎn)介紹[J].金融經(jīng)濟(jì)，2007（12）：108-109.

[2]柯曉蘭.重大疾病保險(xiǎn)之研究.[J].中央再保險(xiǎn)，1996（5）：7.

[3]胡永紅.英國(guó)的重大疾病保險(xiǎn)[J].中國(guó)保險(xiǎn)，2007（5）：31-33.

[4]London (UK), Take Care: Critical blow to a budget: If you are blessed with good health,think twice about cover for illness, Jan 21,2001,4-5.

[5]The Marketing of Critical Illness Insurance.Munchener Ruck Munich Re Group. May 2000.

Foreign Serious Illness Health Insurance Overview

ShaoguoZhai , Nina Ma (School of Public Administration of Northwest University, Xi'an 710127)

1982 serious illness health insurance, was born in South Africa and then quickly into Britain,the United States and Singapore and other countries. Serious illness health insurance types can be divided into Stand-alone model, Acceleration model and Additional Benefit model, three as content, but showed different ways, each have advantages and disadvantages. Overall, British and other countries business serious illness health insurance has certain limitations, the doctor and patient moral risk is still inevitable, and security diseases have certain limitations.

abroad; serious illness health insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-69-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.19

2012-9-3

翟紹果，西北大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障學(xué)系博士，講師，主要研究方向：健康保障制度。

(本欄目責(zé)任編輯：趙永生)