馮 煊 袁 泉 李 洋 徐 征

（中西亞通醫(yī)療信息科技（北京）有限公司 北京 100027）

醫(yī)保基金管理中KPI的本地化需求分析

馮 煊 袁 泉 李 洋 徐 征

（中西亞通醫(yī)療信息科技（北京）有限公司 北京 100027）

KPI的開發(fā)和應(yīng)用是很多國家應(yīng)用商務(wù)智能技術(shù)提高醫(yī)?；鸸芾硇实闹匾侄?。本研究通過統(tǒng)計分析131個城市醫(yī)保經(jīng)辦人員對25個KPI適用性、重要性等的評價結(jié)果，發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者對這些KPI的需求度普遍較高，尤以解決反欺詐問題為首。此外，KPI評價需要相應(yīng)國家標(biāo)準(zhǔn)作為基礎(chǔ)、信息技術(shù)作為支持以及大量高質(zhì)量的數(shù)據(jù)作為支撐。

醫(yī)療保險；基金支出管理；關(guān)鍵績效指標(biāo)

醫(yī)?；饛恼骼U到支出，參與主體多、運(yùn)營復(fù)雜，影響基金管理的規(guī)則和因素繁雜，單純依靠人工操作很難有效管理并采取有針對性的預(yù)防調(diào)控措施。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)?；鸸芾韽拇址诺骄_轉(zhuǎn)變過程中，都對原有流程和工具進(jìn)行過改進(jìn)，引入自動化設(shè)備和計算機(jī)輔助管理，彌補(bǔ)單純?nèi)斯げ僮鞯牟蛔恪Ｆ渲?，關(guān)鍵績效指標(biāo)（Key Performance Indicator，KPI） 的開發(fā)和應(yīng)用成為很多國家應(yīng)用商務(wù)智能技術(shù)提高醫(yī)?；鸸芾硇实闹匾獓L試。

KPI是一種可量化的評價工具，它依據(jù)關(guān)鍵業(yè)績領(lǐng)域，通過對某一流程的輸入端、輸出端的關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行設(shè)置、取樣、計算、分析，衡量流程績效，把戰(zhàn)略目標(biāo)分解為可運(yùn)作的遠(yuǎn)景目標(biāo)。通過KPI對醫(yī)保基金支出量化評價，并將支出狀況生成報表提供給醫(yī)保管理者和決策者，對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精確化管理具有重要意義。不過，全面了解KPI在我國醫(yī)?；鹬С龉芾碇械谋镜鼗枨笫情_展KPI量化評價的第一步，也是關(guān)鍵一步。

1 研究方法

本研究先采用德爾菲法，邀請醫(yī)保專家從200多個北美地區(qū)常用的KPI中篩選出25個適合中國國情的指標(biāo)，應(yīng)用于費(fèi)用監(jiān)測、費(fèi)用控制、費(fèi)用預(yù)測、反欺詐。隨后，將25個指標(biāo)制作成5級李克特量表，要求被調(diào)查者（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人）基于自身經(jīng)驗(yàn)，評價這些指標(biāo)對于醫(yī)?；鸸芾淼倪m用性與重要性（“最不重要”為1分，“最重要”為5分）。研究選取全國30個省級行政區(qū)、131個城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人和信息科負(fù)責(zé)人，發(fā)放問卷202份，回收有效問卷96份。

2 研究結(jié)果與分析

2.1 信度檢驗(yàn)

本研究使用Cronbach's α系數(shù)法對問卷信度進(jìn)行檢驗(yàn)，經(jīng)SPSS分析得出系數(shù)為0.860。根據(jù)美國著名心理計量學(xué)家Nunnally的研究，基礎(chǔ)調(diào)研的信度接近0.8即可，因此，可以認(rèn)為本次調(diào)研具有較高可信度。

2.2 功能模塊的需求分析

2.2.1 指標(biāo)均值及權(quán)重的計算

（說明：n為樣本數(shù)，Vi表示某樣本對指標(biāo)的評分，Vmin和Vmax分別表示該指標(biāo)評分的最小值和最大值，W越高則權(quán)重越大）。

2.2.2 功能模塊的綜合評分

將功能模塊中相應(yīng)的指標(biāo)加權(quán)平均，可以得到該功能模塊的綜合評分S（見表2）：（說明：Wi表示某個指標(biāo)的權(quán)重，i表示該指標(biāo)均值，n為某功能模塊中包含指標(biāo)的個數(shù)，S越大表示被調(diào)查者對該功能模塊的需求越大）。

3 討論

3.1 反欺詐是醫(yī)保經(jīng)辦人員希望通過KPI解決的首要問題

伴隨醫(yī)保制度的系統(tǒng)、深入建設(shè)，欺詐行為愈演愈烈，不僅危害到醫(yī)?；鸢踩?，也對社會公平、醫(yī)療資源可及等造成負(fù)面影響。但目前我國的醫(yī)保反欺詐監(jiān)管主要采取人工方式對參保行為、醫(yī)療過程、費(fèi)用給付等環(huán)節(jié)進(jìn)行核查，存在效率低下、準(zhǔn)確性不高、無法形成長效監(jiān)管機(jī)制等多種缺陷。調(diào)研中，大部分被調(diào)查者在對KPI本地化應(yīng)用持較為樂觀態(tài)度的同時，也將反欺詐列為他們希望通過KPI應(yīng)用最先得到解決的問題。顯然，醫(yī)保經(jīng)辦人員迫切希望嘗試使用KPI，通過信息化、自動化的方式解決醫(yī)保欺詐問題。

表2 功能模塊的綜合評分

3.2 KPI評價需要相應(yīng)國家標(biāo)準(zhǔn)作為基礎(chǔ)

醫(yī)療保險“標(biāo)準(zhǔn)化”包括工作流程標(biāo)準(zhǔn)化和信息工具標(biāo)準(zhǔn)化，其基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療數(shù)據(jù)，依托的是體現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域特點(diǎn)的信息工具。2012年初人力資源社會保障部與國家標(biāo)準(zhǔn)委共同頒布《社會保險服務(wù)總則》和《社會保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》兩項(xiàng)國家標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、信息化建設(shè)等提出了國家標(biāo)準(zhǔn)。通過醫(yī)保服務(wù)“標(biāo)準(zhǔn)化”，推行規(guī)范工作流程，開發(fā)統(tǒng)一業(yè)務(wù)軟件，制訂各項(xiàng)管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，把單調(diào)、瑣碎、重復(fù)性的工作交給機(jī)器完成，不僅可以解放醫(yī)保經(jīng)辦人員的智力與體力，激發(fā)創(chuàng)造性，還可以提升醫(yī)保經(jīng)辦工作的效率、準(zhǔn)確性和可控性。

3.3 KPI評價需要信息技術(shù)支持

KPI從根本上來說是分析的邏輯和算法，雖然可以人工處理，但隨著指標(biāo)體系和邏輯算法復(fù)雜程度的不斷提高，難免會造成差錯和效率低下。為此，很多國家都開發(fā)了一些信息化工具，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集中化管理，將相應(yīng)的規(guī)則、邏輯和業(yè)務(wù)流程程序化，從而快速計算出所需KPI，識別異常值，動態(tài)監(jiān)控不同層級的醫(yī)保經(jīng)辦狀況，保證醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行。雖然我國在最近十幾年醫(yī)保信息化基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)的搭建方面取得了長足進(jìn)步，但在今后醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)用工具研發(fā)中需要更加細(xì)化，更加靈活，在實(shí)現(xiàn)基本匯總統(tǒng)計工作的基礎(chǔ)上，嘗試更高端的分析功能，將信息化的管理朝更加精確、全面、智能的方向推進(jìn)。

3.4 KPI評價需要大量高質(zhì)量數(shù)據(jù)支持

強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾砗屯七M(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦精確管理是當(dāng)前和今后我國醫(yī)保工作的重點(diǎn)。不過，當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦工作卻普遍面臨缺乏精確數(shù)據(jù)、工具與經(jīng)驗(yàn)的尷尬，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳輸給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)主要用于結(jié)算，以費(fèi)用信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和藥品信息為主，大多缺乏具體就診信息，這與美國等發(fā)達(dá)國家差距明顯。另一方面，各統(tǒng)籌地區(qū)、各部門在數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑、統(tǒng)計單位、數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)粒度、上報頻率等方面也存在較大差異。因此，在應(yīng)用KPI進(jìn)行醫(yī)保基金管理之前，還需要做好相關(guān)數(shù)據(jù)整理工作。當(dāng)然，這將是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，需要多方面協(xié)調(diào)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持。

[1]王東.基于平衡計分卡的醫(yī)院績效管理體系構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理,2011,18(12):1130-1132.

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[3]虞曉芬，傅玳.多指標(biāo)綜合評價方法綜述[J].統(tǒng)計與決策.2004.11:3

[4]袁泉,韓焜,馮煊.加拿大醫(yī)療保險信息標(biāo)準(zhǔn)化及其對我國的啟示[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué),2012,33(3):10-13,27.

Requirement Analysis in Localization of KPIs in Fund Management of Health Insurance

Xuan Feng, Quan Yuan, Yang Li, Zheng Xu (Asia Gateway Healthcare Information Technology(Beijing) Co. Ltd., Beijing, 100027)

It’s a typical approach for many countries to improve efficiency in fund management of health insurance using Business Intelligence through design and utilization of KPIs. The research described in this article evaluates applicability and importance of 25 KPIs according to city-level health insurance of fi cials across 131 cities in mainland China. It is found that all 25 KPIs are broadly identi fi ed as important and helpful to use, moreover, those under Anti-fraud and Cost containment categories are most highly ranked. Besides, it’s also required to have national level standards, advanced IT support, and huge data with high quality in KPI-based management.

health insurance, fund expenditure management, KPIs

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.13

2012-6-12

馮煊，中西亞通醫(yī)療信息科技（北京）有限公司信息與產(chǎn)品中心副總監(jiān)，生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)碩士，研究方向：醫(yī)學(xué)信息技術(shù)、醫(yī)療保險管理等。