王中穎

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 眼科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010

數(shù)碼彩色眼底照相對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谠\斷模式的研究

王中穎

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 眼科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010

目的 采用直接眼底鏡檢查、數(shù)碼彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影及光學(xué)相干斷層掃描等4種方法，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行檢查和評(píng)估，探討早期糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查方法。方法 對(duì)2009年1月～2010年1月就診我院眼科門(mén)診的糖尿病患者，進(jìn)行直接眼底鏡檢查、數(shù)碼彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影及光學(xué)相干斷層掃描檢查。以熒光素眼底血管造影診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分析各種檢查結(jié)果的敏感性、特異性及與眼底熒光血管造影診斷的一致性。結(jié)果 以糖尿病視網(wǎng)膜病變1期為篩查閾值時(shí)，眼底彩色照相的敏感性、特異性均明顯高于直接眼底鏡檢查，Kappa檢驗(yàn)有高度一致性；以糖尿病視網(wǎng)膜病變2期為篩查閾值時(shí)，直接眼底鏡檢查與眼底彩色照相的特異性基本一致，但眼底彩色照相的敏感性明顯高于直接眼底鏡檢查，Kappa檢驗(yàn)有高度一致性。同正常組相比，糖尿病視網(wǎng)膜病變1期視網(wǎng)膜各方位厚度并無(wú)明顯增加，糖尿病視網(wǎng)膜病變2期各方位神經(jīng)上皮層厚度比相應(yīng)方位的正常組增加。結(jié)論 數(shù)碼彩色眼底照相可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變2期以上患者的主要篩查診斷方法。

眼底血管造影儀；檢眼鏡；OCT儀；糖尿病視網(wǎng)膜病變；篩查

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR）是一種嚴(yán)重影響糖尿病患者視力的疾病，開(kāi)展糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查可以顯著提高視網(wǎng)膜病變的檢出率，預(yù)防其可能造成的不可逆的視覺(jué)損害。目前，數(shù)碼彩色眼底照相已經(jīng)成為糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的重要工具[1-3]，本文擬以熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography, FFA）為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)碼彩色眼底照相篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)光學(xué)相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography ，OCT）分析不同時(shí)期篩查的糖尿病患者視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的變化。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)收集2009年1月至2010年1月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院眼科門(mén)診符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者（1型或2型）136例。其中，男56例，占41%；女80例，占59%；年齡31～73歲，平均52歲。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為1型或2型糖尿?。虎?采用直接檢眼鏡檢查除外增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變及明顯屈光間質(zhì)混濁影響眼底成像清晰度者；③ 18歲以上成年人且無(wú)明確心腦血管疾病；④ 所有患者自愿參加，并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者使用復(fù)方托吡卡胺（美多麗）充分散瞳，再進(jìn)行以下方法檢查。

1.2.1 直接眼底鏡檢查

由眼底病?？漆t(yī)生進(jìn)行直接眼底鏡檢查。

1.2.2 眼底照相

使用TOPCON MARKⅡ 3D 1000 OCT儀采集患者6個(gè)視野45°眼底彩色照片，照片要求完整清晰。

1.2.3 熒光素眼底血管造影

用20%熒光素鈉3 mL肘靜脈注射，采用海德堡眼底血管造影儀（HRA）進(jìn)行45°視野的熒光素眼底血管造影拍攝。

1.2.4 光學(xué)相干斷層掃描

使用TOPCON 3-D 2000 OCT儀，采用線性掃描方式。對(duì)每只眼的圖像選擇長(zhǎng)度為4.5 mm的水平方向線性掃描圖像進(jìn)行測(cè)量分析，將視網(wǎng)膜內(nèi)、外層厚度的比值作為觀察指標(biāo)，通過(guò)10個(gè)點(diǎn)的比值平均，得到每只眼的平均值。

1.2.5 診斷指標(biāo)

圖像閱讀和分級(jí)診斷由同一名眼底病專家按照雙盲的原則獨(dú)立完成，根據(jù)國(guó)際眼科學(xué)會(huì)糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病黃斑水腫病變嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分別確定直接檢眼鏡檢查、眼底照相及熒光素眼底血管造影分級(jí)診斷。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)和評(píng)價(jià)篩查方法的統(tǒng)計(jì)分析，以熒光素眼底血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)。分別評(píng)價(jià)直接檢眼鏡和彩色眼底照相的結(jié)果，分析指標(biāo)包括敏感度（Se）、特異性（Sp）、Youden指數(shù)。并進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)，Kappa值由Landis&Koch（1977）定義如下：0.41～0.60為中度一致性，0.61～0.80為顯著一致性，＞0.80為高度一致性。

2 結(jié)果

本研究選取的136例糖尿病患者均獲得符合質(zhì)量要求的雙眼眼底彩色照片和FFA及OCT照片。其中，18眼為DR0期，49眼為DR1期，54眼為DR2期，11眼為DR3期，4眼為DR4期。

（1）以FFA診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，DR1為篩查閾值時(shí)，眼底彩色照相的敏感性、特異性均明顯高于直接眼底鏡檢查。Kappa檢驗(yàn)有高度一致性，表明眼底彩色照相優(yōu)于直接眼底鏡檢查（表1）。

表1 以DR1為篩查閾值時(shí)的不同篩查方式的敏感度、特異性、Youden指數(shù)、Kappa值

（2）以FFA診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，DR2為篩查閾值時(shí)，直接眼底鏡檢查與眼底彩色照相的特異性基本一致，但眼底彩色照相的敏感性明顯高于直接眼底鏡檢查，Kappa檢驗(yàn)有高度一致性，表明眼底彩色照相優(yōu)于直接眼底鏡檢查（表2）。

表2 以DR2為篩查閾值時(shí)的不同篩查方式敏感度、特異性、Youden指數(shù)、Kappa值

表3 DR1與DR2組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮厚度比較（）μm

表3 DR1與DR2組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮厚度比較（）μm

組別中心凹上方下方鼻側(cè) 顳側(cè)DR1249.3±32.1289.5±34.6297.3±31.1295.4±17.9272.3±29.8 DR2267.8±92.4317.7±61.2301.4±89.8 312.3±65.4289.4±70.1正常對(duì)照219.2±10.9289.7±16.1291.0±13.4292.9±15.9289.6±13.4

（3）DR1和DR2組OCT檢查結(jié)果。 OCT橫截面圖像顯示，DR1黃斑區(qū)各層反射光帶未見(jiàn)明顯異常。DR2期有3眼（5.5%）顯示為黃斑區(qū)神經(jīng)上皮外層點(diǎn)狀高反射。兩組患者黃斑部神經(jīng)上皮層厚度與正常對(duì)照組比較，見(jiàn)表3。表中數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。同正常對(duì)照組相比：DR1組視網(wǎng)膜個(gè)方位厚度并無(wú)明顯增加，差異無(wú)顯著性（p＞0.05）；DR2組各方位神經(jīng)上皮層厚度比相應(yīng)方位的正常組增加，差異均有顯著性（p＜0.05）。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者全身并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的微血管病變之一。是一種發(fā)病率高、致盲性大的眼病，手術(shù)并發(fā)癥多、預(yù)后不佳。其關(guān)鍵是早期預(yù)防、及時(shí)診斷、并在合適時(shí)機(jī)進(jìn)行激光等治療。通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查顯示：大量無(wú)眼部癥狀的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致使就診時(shí)間延遲，從而錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致視力遭受嚴(yán)重?fù)p害。通過(guò)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诤Y查敏感性及特異性評(píng)價(jià)，得出完善的篩查方案，建立早期檢查診斷模式，確定適合大規(guī)模糖尿病患者篩查的快速、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、方便和實(shí)用的方法。

隨著數(shù)字成像技術(shù)的發(fā)展，數(shù)碼彩色眼底照相正成為開(kāi)展糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的主要方法[1-3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者于強(qiáng)等人[4]報(bào)道，糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查中，眼底照相敏感度、特異度為90.9%、83.3%，而直接檢眼鏡敏感度、特異度為72.7%、72.2%。Larsen等人[5]也證實(shí)，眼底照相技術(shù)進(jìn)行篩查和確診導(dǎo)致視力損害的糖尿病視網(wǎng)膜病變要比眼底鏡檢查更為敏感。Bursell等人[6]研究報(bào)道，DR1為篩查閾值時(shí)，眼底彩照的Kappa值為中度一致，DR2為篩查閾值時(shí)，Kappa值為高度一致。本組研究證實(shí)，DR1為篩查閾值時(shí)，眼底彩色照相的敏感性、特異性均明顯高于直接眼底鏡檢查，眼底照相的Kappa值為高度一致性，眼底鏡為中度一致性。根據(jù)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（ETDRS）和糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCTT）提出，DR檢查的主要目的是檢出需要眼科綜合檢查和治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者。因此，本研究仍然設(shè)定DR2為篩查閾值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼底彩色照相的敏感性、特異性均明顯高于直接眼底鏡檢查，眼底照相的Kappa值為顯著一致性，眼底鏡的一致性較差。從而證實(shí)眼底彩色照相對(duì)病變檢出率的敏感性和特異性優(yōu)于直接檢眼鏡。

OCT是一種既可提供視網(wǎng)膜橫斷面圖像，同時(shí)又可測(cè)量視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的新型檢查工具，為檢測(cè)糖尿病黃斑病變的視網(wǎng)膜感覺(jué)層厚度的一種可靠方法。OCT能敏感地定量發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的厚度改變和水腫，在矢狀剖面上，可確定水腫的部位和性質(zhì)。OCT可輔助眼底熒光血管造影，用于診斷糖尿病黃斑水腫和滲出。眼底熒光血管造影能敏感觀察到血管滲漏的存在和程度，但不能直接反應(yīng)視網(wǎng)膜厚度及視網(wǎng)膜下積液情況。近期，OCT被很多學(xué)者用于糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷及治療的研究。Biallosterski C等人[7]應(yīng)用OCT檢查發(fā)現(xiàn)1型糖尿病患者早期即可出現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜厚度變薄。Schaudig UH等人[8]也證實(shí)，即使沒(méi)有任何黃斑水腫的臨床癥狀和體征，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者也比正常人的視網(wǎng)膜厚度薄，尤其鼻上象限視網(wǎng)膜變薄顯著。但是，Bressler NM等人[9]研究卻表明，OCT顯示無(wú)視網(wǎng)膜病變或輕微視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者與正常人的視網(wǎng)膜厚度無(wú)顯著差異。本組研究發(fā)現(xiàn)：同正常組相比，DR1組視網(wǎng)膜個(gè)方位厚度并無(wú)明顯增加，差異無(wú)顯著性； DR2組各方位神經(jīng)上皮層厚度比相應(yīng)方位的正常組增加，差異顯著。因此，采用OCT觀察早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜厚度變化還需多中心、大樣本的進(jìn)一步研究。

總之，以DR2為篩查閾值，采用數(shù)碼彩色眼底照相診斷與眼底熒光血管造影診斷結(jié)果具有顯著一致性和較高敏感度和特異度，可以作為糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诤Y查的主要方法。

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Role of Ocular Fundus Imaging in Research of Early Diagnostic Mode for Diabetic Retinopathy

WANG Zhong-yin
Ophthalmology Department, Inner Mongolia People,s Hospital, Hohhot Inner Mongolia 010010, China

Objective Diabetic retinopathy (DR) in patients with diabetic mellitus (DM) are estimated and detected through direct funduscopy, digital fundus imaging, fundus fluorescein angiography (FFA) and optical coherence tomography (OCT). Methods All diabetes who

examination in ophthalmic outpatient department of our hospital underwent direct funduscopy, digital fundus imaging, FFA and OCT. Then taking the diagnosis of FFA as the standard, we could not only analyse the sensitivity and specif city, but also analyse consistency diagnosed by FFA. Macular thickness in all the quadrants and foveal volume were evaluated. Results When diabetic retinopathy in f rst stage is being taken as referable DR threshold, ocular digital fundus imaging gave higher sensitivity and specif city than direct funduscopy, Kappa inspection has high consistency; when diabetic retinopathy phasez is being taken as referable DR threshold, direct funduscopy gives an identical specificity with ocular digital fundus imaging, but a lower sensitivity. Kappa inspection has high consistency. No obvious differences in the various positions retina thickness were found between mild nonproliferative diabetic retinopathy and healthy controls. However, there were significant differences between diabetic retinopathy phase and healthy control. in mean foveal volume and sectoral macular thickness in all the quadrants. Conclusion Digital ocular fundus imaging is suitable for diagnosing screening of early DR, especially diabetic retinopathy phase or more severe.

fundus f uorescein angiography; ophthalmoscope; OTC equipment; diabetic retinopathy; screening

R774.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.08.010

1674-1633(2012)08-0040-03

2012-03-19

內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目（2006049）。

作者郵箱：nmyyggx@163.com