張 斌 張亞健

（錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000）

近年來隨著體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）技術(shù)、心肌保護(hù)措施和心外科手術(shù)技巧的不斷完善和提高，心內(nèi)直視手術(shù)的并發(fā)癥和病死率逐漸下降。然而，CPB術(shù)后肺功能障礙仍然是一個(gè)最常見的臨床問題。幾乎所有患者術(shù)后均有不同程度的肺功能減退，輕者僅表現(xiàn)為一過性的亞臨床癥狀，重者則表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征乃至急性呼吸衰竭，病死率甚至高達(dá)50%～70%[1]。

體外循環(huán)后肺損傷與多種因素有關(guān)。包括體外循環(huán)所致的中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)的聚集、缺血再灌注損傷、內(nèi)毒素的釋放、手術(shù)創(chuàng)傷等。但主要是血液與非生理性人工界面接觸及肺缺血一再灌注導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）所致。前列腺素E1（PGE1）是人體所固有的活性物質(zhì)，生理活性很強(qiáng)，PGE1已被證實(shí)具有阻止PMN粘附于離體的內(nèi)皮細(xì)胞上，并能防止PMN聚集所引起的離體內(nèi)皮細(xì)胞損傷[2]；還具有擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓，改善心功能，增加肺順應(yīng)性，防止血小板聚集以及擴(kuò)張支氣管等作用。臨床上PGE，已廣泛應(yīng)用于治療各種缺血性疾病，各種肺動(dòng)脈高壓癥、肝保護(hù)、血液保護(hù)、胃腸粘膜的保護(hù)等。前列地爾是前列腺素E1（PGE1）的脂微球制劑，它可通過多種機(jī)制抑制肺部炎癥產(chǎn)生肺保護(hù)作用。本文通過在體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋患者中應(yīng)用前列地爾，觀察其對(duì)肺組織的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 患者選擇

選取2010年至2011年在CPB下行CABG的患者60例。患者入選條件為:年齡＜80歲，體質(zhì)量＞50kg，首次接受心臟手術(shù)，臨床證據(jù)未發(fā)現(xiàn)腦、肝、肺、腎器質(zhì)性疾病，無心臟瓣膜病變，左室射血分?jǐn)?shù)＞30%，均為冠狀動(dòng)脈三支病變，移植血管橋均為左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈。隨機(jī)將患者分成P組（前列地爾組）和C組（對(duì)照組），兩組均為30例。兩組患者在年齡、體質(zhì)量、性別上比較無顯著差異。

見表1。

表1 兩組患者年齡、體質(zhì)量（±s）

表1 兩組患者年齡、體質(zhì)量（±s）

P＞0.05

組別 年齡（歲）體質(zhì)量（kg）C組（對(duì)照組）60.0±9.3 67.0±8.7 P組（前列地爾組）61.9±8.4 62.8±6.7

1.2 臨床實(shí)施方法

患者入室后局麻下行撓動(dòng)脈穿刺置管。常規(guī)行麻醉誘導(dǎo)氣管插管后接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中根據(jù)患者生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)及手術(shù)情況追加給藥以保持合適麻醉深度。P組患者體外循環(huán)預(yù)充液中加入前列地爾15ng/mL，并于麻醉誘導(dǎo)后即從中心靜脈持續(xù)泵入前列地爾15ng/（kg?min）至手術(shù)結(jié)束。C組常規(guī)預(yù)充。體內(nèi)肝素化劑量為3mg/kg，激活凝血時(shí)間（ACT）值＞480s后開始體外循環(huán)。轉(zhuǎn)流中維持鼻咽溫度和肛溫度在30～32℃。心肌保護(hù)方法為采用20℃ 4∶1全鉀停搏液溫血間斷灌注，每次間隔25min.灌注方法為冠狀動(dòng)脈順行灌注。術(shù)中根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡。轉(zhuǎn)流中維持紅細(xì)胞比容（Hct）在0.30%以上，否則輸入懸浮紅細(xì)胞。主動(dòng)脈阻斷鉗開放心臟復(fù)跳后復(fù)溫調(diào)整。如血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定則逐漸脫離體外循環(huán)直至停機(jī)。用魚精蛋白按1:1比例中和肝素。

1.3 數(shù)據(jù)采集

常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓、體溫、尿量、SPO2并采用Detax氣體監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）氣道峰壓（PAWpeam）呼氣末正壓（PEEP）、潮氣量（VT）、呼吸次數(shù)（f）等。分別于體外循環(huán)前、體外循環(huán)停機(jī)以及術(shù)后4h進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的記錄、收集樣本和檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

①呼吸力學(xué)指標(biāo)：肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cd）=潮氣量/氣道平臺(tái)壓-呼氣末正壓。②動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)：于上述各時(shí)點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈血用于血?dú)夥治?。記錄PaO2、P（A-a）O2，計(jì)算氧合指數(shù)（OI）=PaO2/FiO2。③血漿TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 呼吸力學(xué)指標(biāo)兩組比較結(jié)果見表2。

表2 肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較（mL/cmH2O）（±s）

表2 肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較（mL/cmH2O）（±s）

兩組間比較P＜0.05

組別 體外循環(huán)前 體外循環(huán)停機(jī) 術(shù)后C組（對(duì)照組）36.53±3.14 31.73±2.19 30.00±2.58 P組（前列地爾組）35.82±2.83 34.67±3.01 34.21±3.83

2.2 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血漿TNF-α兩組比較結(jié)果見表3、表4。

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（±s）

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（±s）

兩組間比較 *P＜0.05

體外循環(huán)前 體外循環(huán)停機(jī) 術(shù)后PaO2 C組（對(duì)照組）138±9 181±34 167±19 P組（前列地爾組）131±11 195±31* 186±21*P（A-a）O2 C組（對(duì)照組）286.02±32.57 331.47±36.04 350.39±30.89 P組（前列地爾組）291.38±28.92 315.11±38.94* 320.82±40.74*OI C組（對(duì)照組）369.25±59.87 407.39±67.84 385.46±57.23 P組（前列地爾組）378.39±61.23 443.59±56.38* 419.18±59.37*

表4 兩組患者血漿TNF-α結(jié)果比較（±s）

表4 兩組患者血漿TNF-α結(jié)果比較（±s）

兩組間比較P＜0.05

體外循環(huán)前 體外循環(huán)停機(jī) 術(shù)后C組（對(duì)照組）8.26±2.1 22.37±5.38 22.98±4.02 P組（前列地爾組）9.12±2.78 15.44±4.23 17.19±3.21

3 討 論

前列地爾注射液是利用藥物轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)原理制作的PGE1的脂微球靶向制劑[3]。脂質(zhì)體作為藥物載體可以保護(hù)藥物，延緩其在體內(nèi)的降解:而且其靶向組織為病變的、炎癥的、痙攣的動(dòng)脈血管壁，有效地避免“盜血”現(xiàn)象。脂微球載體使PGE1在病變處聚集、緩慢的釋放，從而24h發(fā)揮藥效。前列地爾在病變處的藥物濃度可達(dá)普通制劑的10～20倍，不易失活，更具靶向性、持續(xù)性和高效性。霧化吸入PGE1能改善急性肺損傷的氧合，改善肺氣體交換，減少肺內(nèi)分流，并且在降低肺動(dòng)脈高壓的同時(shí)不影響體循環(huán)。本研究的結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組靜脈應(yīng)用前列地爾注射液后，與對(duì)照組比較:肺生理指標(biāo)得到明顯的改善，表現(xiàn)為患者氣道阻力和氣道峰壓下降、P（A-a）O2下降，肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)增高。TNF-α在炎性反應(yīng)中具有重要作用。結(jié)果顯示，肺損傷后，血漿TNF-α明顯升高：而靜脈注射前列地爾后，各時(shí)間點(diǎn)前列地爾組的TNF-α比對(duì)照組均明顯下降，表明前列地爾可明顯抑制機(jī)械通氣后肺部的炎癥。

通過本組研究，我們認(rèn)為前列地爾注射液應(yīng)用于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋患者，可以達(dá)到肺保護(hù)的目的。

[1]Qiu W,Zheng L,Gu H,et a1.Comparison between adult and Infant lung injury in a rabbit ischemia-reperfusion model[J].J Thorae Cardiovasc Surg,2008,136(2):352-359.

[2]Villar J,Flores C,Mendez-Alvarez S.Genetic susceptibility to acute lung injury[J].Crit Care Med,2003,31(4S):272-275.

[3]廖成全,姜月平,陳翀,等.單向活瓣及肺動(dòng)脈注入前列腺素E1(PGE1)治療室缺合并肺動(dòng)脈高壓[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(7):6-8.