童皖寧，卓安山，曹玉書，徐世林

（中國人民解放軍第四一一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海200081）

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流不完全可逆受限，并呈進行性發(fā)展的一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病。噻托溴銨作為COPD全球防治倡議（GOLD）和美國胸科學(xué)會／歐洲呼吸學(xué)會（ATS／ERS）指南推薦的治療Ⅱ級以上COPD穩(wěn)定期患者的一線藥物[1]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，取得了值得肯定的療效。但對于Ⅳ級（極重度）老年COPD穩(wěn)定期患者常伴有慢性呼吸衰竭，單純使用支氣管舒張劑治療往往療效有限，不能滿足患者需求。本院呼吸科近年間針對此類患者采用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）聯(lián)合吸入噻托溴銨的治療方法，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月至2011年6月間，經(jīng)本院呼吸科治療后處于穩(wěn)定期的Ⅳ級老年COPD患者66例，依據(jù)是否繼續(xù)使用家庭型無創(chuàng)呼吸機，分成A（31例）、B（35例）兩組，進行臨床對比研究。A組男24例，女7例；平均年齡（74.3±3.4）歲；B組男25例，女10例；平均年齡（73.7±5.1）歲。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)家庭氧療，采用家庭制氧機或氧氣瓶供氧。A組給予噻托溴銨吸入劑18μg，每天1次吸入治療，通過干粉吸入器Handi Haler裝置給藥；B組在與A組相同的治療基礎(chǔ)上，同時聯(lián)合采用BiPAP無創(chuàng)機械通氣，S／T通氣模式，呼吸頻率12～16次／分，氧流量5 L／min，吸氣壓力（IPAP）8～18 cm H2O，呼氣壓力（EPAP）4～6 cm H2O，每日通氣累積時間8 h以上，以夜間和午休時間為主，治療間歇采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流吸氧（2 L／min）。調(diào)整面罩舒適不漏氣，IPAP從8 cm H2O開始，逐步提高至12～18 cm H2O，EPAP從4 cm H2O開始，漸加至6 cm H2O，使患者逐步適應(yīng)，并呼吸困難減輕，胸鎖乳突肌活動減弱、腹部矛盾運動逐漸消失，呼吸頻率減慢。兩組治療均滿3個月。

1.3 入選標準 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組制定的《COPD診治指南（2007）年修訂版》的診斷標準[2]。所有患者簽署知情同意書自愿參加，依從性良好。

1.4 排除標準 支氣管哮喘、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎、支氣管擴張、活動性肺結(jié)核、充血性心力衰竭、肺囊性纖維化及既往肺切除術(shù)病史者；治療期間全身或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或除噻托溴銨外的其他支氣管擴張劑者；4周內(nèi)曾發(fā)生下呼吸道感染或急性加重者；青光眼、重度前列腺增生病史，抗膽堿能藥物過敏史者；嚴重心肺疾病、氣道保護能力弱及咳嗽功能差等機械通氣禁忌證者；伴有其他可能會影響實驗結(jié)果的，或經(jīng)治醫(yī)生認為不適用于本藥者。

1.3 觀察指標 （1）動脈血氣分析：主要檢測指標為PaO2和PaCO2值。（2）肺功能：主要檢測指標為第1秒最大呼氣量（FEVl%）、FEV1／用力肺活量（FEV1／FVC）。（3）呼吸困難程度評分：采用功能性呼吸困難量表（MRS）來評價。0級：除非劇烈活動，無明顯呼吸困難；l級：快走或上緩坡時有氣短；2級：由于呼吸困難而比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸；3級：在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者穿脫衣服時有氣短。0～1級為0分，2級為1分，3級為2分，4級為3分。（4）運動耐力評分：用6 min步行距離（6MWD）作為運動耐力的指標，測量步行距離采用Vera Bittner 4級評分法：＜300 m為0分，300～＜375 m為1分，375～＜450 m為2分，≥450.0 m為3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，動脈血氣分析和肺功能比較采用t檢驗，呼吸困難程度和運動耐力評分采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前、后動脈血氣分析和肺功能改善情況比較 見表1。

表1 兩組患者動脈血氣分析和肺功能改善情況比較（±s）

表1 兩組患者動脈血氣分析和肺功能改善情況比較（±s）

＊：P＜0.05，與同組治療前比較；＃：P＜0.05，與A組治療后比較。

組別n時間2g2g占預(yù)計值百分比（%）A組 31 治療前52.7±8.7 68.4±8.1 47.63±3.28 37.62±4.53治療后 66.5±11.9＊61.6±8.5＊54.25±6.17＊42.84±5.13＊B組 35 治療前 52.9±7.9 68.9±8.2 47.48±3.14 37.91±4.21治療后 80.8±15.9＊＃53.8±9.7＊＃58.94±7.68＊＃51.78±5.87＊＃

2.2 兩組患者治療前、后呼吸困難程度評分和運動耐力評分改善情況比較 見表2。

表2 兩組患者治療前、后呼吸困難程度評分和運動耐力評分改善情況比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前、后呼吸困難程度評分和運動耐力評分改善情況比較（±s，分）

＊：P＜0.05，與同組治療前比較；＃：P＜0.05，與A組治療后比較。

組別n時間 呼吸困難程度 運動耐力評分A組 31 治療前3.5±0.22 0.79±0.37治療后 2.4±0.78＊0.99±0.56＊B組 35 治療前 3.5±0.31 0.78±0.25治療后 1.8±0.51＊＃1.17±0.59＊＃

3 討 論

COPD是一種常見，多發(fā)的呼吸道慢性炎性疾病。我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%，因COPD死亡者每年達100萬以上[3]。由于患病人數(shù)多、病死率高、社會經(jīng)濟負擔沉重，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。而COPD穩(wěn)定期的治療則是提高患者生活質(zhì)量、延緩疾病進程的關(guān)鍵[4]。

噻托溴銨目前已廣泛應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期治療，療效肯定[5－7]。而BiPAP是指自主呼吸的吸氣相及呼氣相分別施加不同調(diào)節(jié)壓力的一種無創(chuàng)通氣模式。其通過調(diào)節(jié)IPAP及EPAP來糾正肺泡的通氣不足，防止氣道陷閉，改善氣體分布，從而糾正通氣／血流比例失調(diào)；另外還可增加呼吸道及肺泡內(nèi)壓，有利于肺泡復(fù)張，降低氣道阻力，對抗內(nèi)源性PEEP（PEEPi）減少吸氣時的呼吸功，從而能減輕COPD穩(wěn)定期患者的呼吸肌疲勞，尤其可以改善夜間低通氣狀態(tài)和低氧血癥、高碳酸血癥，還能糾正重疊綜合征患者的上氣道阻塞從而改善睡眠質(zhì)量和提高生活質(zhì)量[8]。本文對比研究單純噻托溴銨與BiPAP聯(lián)合噻托溴銨治療Ⅳ級老年COPD穩(wěn)定期患者的療效，發(fā)現(xiàn)兩組在治療后的動脈血氣分析、肺功能檢查、呼吸困難分級及運動耐力評分較治療前明顯改善（P＜0.05）；且B組在治療后改善情況明顯優(yōu)于A組（P＜0.05）。說明對于Ⅳ級老年COPD穩(wěn)定期患者采用BiPAP通氣聯(lián)合噻托溴銨治療，其療效優(yōu)于單一采用噻托溴銨治療，值得臨床推廣。由于本研究入組樣本較少，觀察終點較短，未能就患者年住院次數(shù)、病死率等遠期療效進一步評估，故有待于多中心大樣本的臨床研究進一步觀察。

[1]Celli BR，Mac Nee W.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：a summary of the ATS／ERS position paper[J].Eur Respir J，2004，23（6）：932－946.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007）年修訂版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

[3]陳萍.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2009，15（5）：230－232.

[4]錢建美，王桂芳.長效抗膽堿藥物噻托溴銨的研究進展[J].國際呼吸雜志，2010，30（23）：1467－1469.

[5]卞如濂.噻托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病獨特的作用[J].國際呼吸雜志，2010，30（1）：1－4.

[6]Tashkin DP，Celli B，Senn S.et al.A 4－year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med，2008，359（15）：1543－1554.

[7]尚玉龍，羅為，陸娟.無創(chuàng)正壓機械通氣對重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的治療作用[J].臨床肺科雜志，2009，14（9）：1151－1152.

[8]Hill NS.Noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Clin Chest Med，2000，21（1）：783－797.