張 敏 張安會(huì) 劉 莉 魏永剛

1.四川省都江堰市人民醫(yī)院，四川都江堰 611830；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科，四川成都 610041

腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的因素分析及護(hù)理對(duì)策

張 敏1張安會(huì)1劉 莉1魏永剛2

1.四川省都江堰市人民醫(yī)院，四川都江堰 611830；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科，四川成都 610041

目的 探討腹腔鏡直腸癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥情況及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。 方法 回顧性分析2007年1月～2011年1月收治的150例腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者（觀察組），分析其中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的30例患者的臨床資料，以探討并發(fā)癥發(fā)生情況及其護(hù)理對(duì)策。同時(shí)選取150例行傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)的患者作為對(duì)照組，觀察比較兩組患者手術(shù)情況、住院時(shí)間及隨訪1年期間患者復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果150例觀察組患者中30例（20.00%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中21例發(fā)生與人工氣腹相關(guān)的并發(fā)癥，4例發(fā)生肺部感染，2例發(fā)生吻合口漏，2例發(fā)生粘連性腸梗阻，1例發(fā)生腹腔出血。對(duì)照組患者24例（16.00%）發(fā)生并發(fā)癥，低于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)觀察組患者通過嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理和護(hù)理，30例患者中僅1例（3.33%）再次手術(shù)。觀察組術(shù)中出血及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪1年期間，觀察組患者5例（3.33%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組2例（1.33%）復(fù)發(fā)，觀察組復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下直腸癌術(shù)相比傳統(tǒng)的直腸癌術(shù)而言，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，但可因建立人工氣腹、患者年老體弱及用力咳嗽等因素發(fā)生各種并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者病情變化，并及時(shí)判斷有無并發(fā)癥的發(fā)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理及護(hù)理，可促進(jìn)患者疾病康復(fù)，是提高手術(shù)成功率的重要保證。

腹腔鏡；直腸癌；并發(fā)癥；護(hù)理

結(jié)腸癌是我國臨床常見的一種惡性消化道腫瘤，手術(shù)是其主要的治療方法，隨著腹腔鏡在臨床上的開展和普及應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)目前已成為治療結(jié)腸癌的主要手段之一[1-2]。但術(shù)后并發(fā)癥可直接影響手術(shù)效果。本文旨在通過對(duì)30例腹腔鏡直腸癌術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以分析并發(fā)癥發(fā)生原因，并探討護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2007年1月～2011年1月收治的腹腔鏡下腸癌手術(shù)患者共150例（觀察組），其中，男90例，女60例；年齡35～78歲，平均（59.6±10.3）歲。同時(shí)選取同期行傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)的患者150例作為對(duì)照組，兩組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

觀察組患者均采用氣管插入全身麻醉，在臍部進(jìn)行氣腹針穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓為11～13mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），在臍孔、左下腹及右下腹分別置入三個(gè)Trocar，臍部置鏡，然后進(jìn)行直腸癌手術(shù)。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況，并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后隨訪1年期間腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組150 150 t值 P值75.2±15.6 78.5±15.8 2.558＞0.05 108.5±15.6 135.6±18.2 18.24<0.05 6.2±2.3 8.5±2.1 13.41<0.05

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

150例觀察組患者中，30例（20.00%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中18例發(fā)生與人工氣腹相關(guān)的并發(fā)癥，5例發(fā)生肺部感染，2例發(fā)生吻合口漏，2例發(fā)生粘連性腸梗阻，1例發(fā)生腹腔出血，其他2例。對(duì)照組患者24例（16.00%）發(fā)生并發(fā)癥，低于觀察組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.004，P ＞ 0.05）（表 2）。對(duì)觀察組患者通過嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理和護(hù)理，30例發(fā)生并發(fā)癥的觀察組患者，僅1例（3.33%）再次手術(shù)。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組患者隨訪1年期間復(fù)發(fā)率比較

觀察組5例復(fù)發(fā)，對(duì)照組2例復(fù)發(fā)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.763，P ＞ 0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者隨訪1年期間復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

3.1 術(shù)后并發(fā)癥的因素分析

人工氣腹并發(fā)癥患者主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，主要與注氣后第7～12肋間神經(jīng)受到壓力刺激且膈肌向上移位伸展而引起[3]。國外有學(xué)者統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，這種上腹疼痛劇烈引起休克的幾率為1%～3%。部分患者可表現(xiàn)為類似酸中毒癥狀如呼吸減慢、PCO2升高及PO2降低且伴有背部酸痛，這主要是由于CO2氣腹壓增高使膈神經(jīng)受到反射性刺激引起[4]。肺部感染：年老體弱尤其合并慢性呼吸道疾病的患者術(shù)后由于肺部分泌物過多積聚，不能進(jìn)行有效咳嗽，排出痰液，易引起肺部感染[5]。吻合口瘺：研究表明年老體弱，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，肥胖及吻合口過大等均是引起術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。腸梗阻：腸梗阻是腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后早期的由于腸麻痹及腸壁血腫等易引起腸粘連發(fā)生腸梗阻[6]?；颊咝g(shù)后主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，腹痛腹脹及腸鳴音減弱或消失等。腹腔出血：凝血功能障礙，劇烈嘔吐，劇烈咳嗽引起鈦夾脫落等均是引起腹腔出血的重要原因。患者主要表現(xiàn)為術(shù)后腹腔引流出鮮紅色血液，且量多，多發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)。

3.2 并發(fā)癥的護(hù)理

人工氣腹并發(fā)癥的護(hù)理：術(shù)前向患者解釋腹腔鏡手術(shù)可能引起的這種術(shù)后并發(fā)癥情況，避免患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)發(fā)生恐懼害怕。術(shù)后協(xié)助患者取平臥位，并給予低流量氧氣吸入，通常情況下，患者體內(nèi)CO2術(shù)后1～3 d內(nèi)可自行吸收，患者癥狀也會(huì)自行消失[7]。對(duì)于疼痛劇烈者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予止痛劑。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者呼吸及血?dú)庵笜?biāo)，低流量氧氣吸入提高PO2，協(xié)助患者翻身扣背，保持呼吸道通暢，促進(jìn)體內(nèi)積聚的CO2排出。增加新鮮蔬菜瓜果的攝入，避免術(shù)后腹脹，避免攝食牛奶及雞蛋等易引起腹脹的食物[8]?？蛇m當(dāng)按摩腹部及肩胛部，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，減輕酸痛感。肺部感染的護(hù)理：術(shù)后當(dāng)患者麻醉清醒后，囑患者進(jìn)行胸式快速呼吸，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，可增加肺部通氣量，提高潮氣量，對(duì)肺部感染的預(yù)防十分重要也十分有效，并指導(dǎo)患者家屬或協(xié)助患者定時(shí)翻身扣背，以促進(jìn)呼吸道分泌物的排出。低流量持續(xù)氧氣吸入，促進(jìn)排出體內(nèi)積聚的CO2[9]。必要時(shí)可給予氨溴索加入氯化鈉溶液中進(jìn)行霧化吸入，以使黏稠的痰液稀釋，促進(jìn)痰液排出。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，以改善呼吸功能，術(shù)后盡早將胃管撤除，避免刺激咽喉部。每日對(duì)病房進(jìn)行紫外線消毒，定期開窗通風(fēng)，避免過多人員探視，以減少醫(yī)院感染及交叉感染[10]。吻合口瘺的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹腔引流液的情況，觀察患者有無明顯腹痛、高熱及腹腔引流液性質(zhì)，如患者有相關(guān)癥狀，且引流出糞便樣液體，則提示發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)立即通知醫(yī)生。應(yīng)保持腹腔引流通暢，取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)。禁食，補(bǔ)流，留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，協(xié)助醫(yī)生采用甲硝唑進(jìn)行間斷沖洗，氯化鈉溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗，以保持引流通暢，促進(jìn)吻合口愈合。腸梗阻的護(hù)理：術(shù)后早期鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，利于腸蠕動(dòng)，以減少腸梗阻的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無惡心嘔吐及肛門停止排氣等現(xiàn)象，若出現(xiàn)相關(guān)癥狀，則提示發(fā)生腸梗阻，應(yīng)立即禁食，行胃腸減壓，術(shù)后5 d后行低壓結(jié)腸灌注透析[11-12]。腹腔出血的護(hù)理：應(yīng)嚴(yán)密觀察患者進(jìn)出血情況，包括出血量和出血速度，觀察患者有無面色蒼白、脈速及血壓下降等癥狀，觀察腹部切口滲血情況，使用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。按醫(yī)囑先靜脈給予止血藥。指導(dǎo)患者避免用力咳嗽或打噴嚏，避免劇烈活動(dòng)，在活動(dòng)時(shí)需用雙手以適當(dāng)力度按壓傷口。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，美容效果好，住院時(shí)間短，而且對(duì)患者免疫功能影響較小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后患者可以盡早接受其他相關(guān)治療，因此，對(duì)于直腸癌患者而言，腹腔鏡下手術(shù)有其不可比擬的優(yōu)勢(shì)所在，但是術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)做好患者相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后早日恢復(fù)，研究中的觀察組患者30例發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)過精心的相應(yīng)處理和護(hù)理后，僅1例需再次手術(shù)。而且從本研究結(jié)果可以看出，兩組患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及隨訪1年期間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌術(shù)后可發(fā)生氣腹相關(guān)并發(fā)癥、肺部感染、腸梗阻及腹腔出血等并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)做好患者圍手術(shù)期護(hù)理及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，才能提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者盡早日康復(fù)，回歸社會(huì)及家庭。

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Factors analysis and nursing strategy of laparoscopic postoperative complications of rectal cancer

ZHANGMin1 ZHANG Anhui1 LIU Li1 WEIYonggang2
1.The People's Hospital of Dujiangyan City,Sichuan Province,Dujiangyan 611830,China;2.Department of Liver Surgery,West China Hospital of Sichuan University,Sichuan Province,Chengdu 610041,China

Objective To study the postoperative complications and its nursing strategy of laparoscopic rectal cancer operation.MethodsThe clinical data of 150 patientswith rectal cancer,who were treated with laparoscopic operation(observation group)in our hospital from January 2007 to January 2011,were retrospective analyzed to discuss their complications and the nursing strategy.At the same time,150 cases of rectal cancer patients treated with conventional operation were selected to be a control group.Two groups of patientswere observed and compared with operation,length of stay and the recurrence during the 1 year follow-up period.ResultsIn 150 patients of the observation group,30 cases(20%)occurred postoperative complications,thereinto,21 cases occurred artificial pneumoperitoneum related complications,4 cases encountered pulmonary infection,2 cases occurred anastomotic leakage,2 cases encountered adhesive intestinal obstruction,1 case occurred intra-abdominal hemorrhage.24 cases of patients in the control group(16%)occurred complications,it was lower than that in observation group,but the difference was not significant.In the observation group,based on careful observation,timely detection of anomalies and informing to the doctor and the corresponding treatment and nursing were done,only 1 case in 30 patients(3.33%)was cured by reoperation.intraoperative hemorrhage and length of stay of the observation group patients were significantly lower than that of the control group patients,and the difference was statistically significant(P<0.05).During 1 year follow-up period,5 cases in the observation group recurred(3.33%),2 cases in the control group recurred(1.33%).The recurrence rate of observation group was higher than that of control group,but the differencewas not significant.ConclusionCompared with conventional rectal cancer operation,laparoscopic rectal cancer operation have some advantages,such as small trauma,quickly recovery,but various complications occurred because of the establishment of artificial pneumoperitoneum,patients being old and infirm,coughing forcefully and other factors.Nurses should observe patient′s condition changes,and timely judge thatwhether they occurred complications,and follow the doctor's advice for corresponding treatmentand nursing care,it can promote disease rehabilitation.And it is an important guarantee to improve the successful rate of operation.

Laparoscopy;Rectal cancer;Complication;Nursing

R735.3+7

C

1673-7210（2012）12（a）-0138-03

國家自然科學(xué)基金（30901720）。

張敏（1975.3-），女，四川都江堰人，漢族，護(hù)理專業(yè)，主管護(hù)師；研究方向：外科。

2012-06-29 本文編輯：郝明明）