高國(guó)貞 王麗姿 李桂芬 陳漢英 楊春玉 曾小紅 暨銘堅(jiān) 陳曉冰

1.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院，廣東廣州 510282

社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)哮喘患者生活質(zhì)量和哮喘控制的影響

高國(guó)貞1王麗姿2▲李桂芬1陳漢英1楊春玉1曾小紅1暨銘堅(jiān)1陳曉冰1

1.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院，廣東廣州 510282

目的探討延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施對(duì)哮喘患者生活質(zhì)量和哮喘控制的影響。 方法 將112例哮喘患者隨機(jī)分為對(duì)照組55例，干預(yù)組57例，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括基本的健康教育、用藥指導(dǎo)以及在緊急的情況下提供住院的綠色通道。干預(yù)組除了接受常規(guī)護(hù)理外，還接受社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施，即出院前3 d，由病房護(hù)士提供出院前準(zhǔn)備和干預(yù)，出院后由社區(qū)護(hù)士執(zhí)行為期12周的隨訪。以健康知識(shí)問卷和健康行為問卷評(píng)價(jià)干預(yù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者的情況，以成人哮喘生命質(zhì)量問卷（AQLQ）和哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月時(shí)患者的生活質(zhì)量和哮喘控制情況。 結(jié)果干預(yù)后3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組的健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），干預(yù)6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組的生活質(zhì)量和哮喘控制情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施能明顯提高哮喘患者生活質(zhì)量，有效控制哮喘癥狀。

哮喘；延續(xù)護(hù)理；社區(qū)護(hù)理；生活質(zhì)量

支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱哮喘），不僅發(fā)病率高，而且反復(fù)發(fā)作，不能根治。目前全世界有近3億哮喘患者[1]。中國(guó)哮喘患者已達(dá)3 000多萬[2]。研究資料表明，盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理措施，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)哮喘的有效控制。國(guó)際哮喘教育和預(yù)防組織指出，哮喘控制成功的關(guān)鍵在于良好的自我護(hù)理[3]。延續(xù)護(hù)理既能了解患者出院后的遵醫(yī)行為與延續(xù)治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理，又能給予患者有關(guān)治療、保健方面的指導(dǎo)，對(duì)提高患者自我護(hù)理的能力十分必要。

本研究對(duì)廣州地區(qū)哮喘患者進(jìn)行社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)，探討社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施對(duì)哮喘患者生活質(zhì)量和哮喘控制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年5月在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療的哮喘患者。納入條件：①年齡≥18歲；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組2008年3月發(fā)表的《支氣管哮喘防治指南》中，臨床緩解期哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；③非激素依賴；④無嚴(yán)重心、肝、腎疾病或功能不全；⑤有正常的思維能力、語言和書面交流能力；⑥居住在所研究的社區(qū)；⑦自愿參加。排除條件（具有下面一項(xiàng)者將被除外）：①合并嚴(yán)重心、肝、腎及其他器質(zhì)性疾??；②對(duì)吸入藥物過敏或不能耐受；③激素依賴；④孕婦和哺乳期婦女；⑤不能依從本研究方案；⑥失去溝通能力；⑦已參與其他管理項(xiàng)目的研究。

樣本含量及分組方法：采用Gpower 3.1軟件計(jì)算樣本量，確定本研究樣本量為120例患者。根據(jù)研究對(duì)象入組時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)排序，采用SPSS 13.0生成隨機(jī)數(shù)字表，將研究對(duì)象分為干預(yù)組和對(duì)照組各60例。干預(yù)組失訪3例，對(duì)照組失訪5例，實(shí)際干預(yù)組57例，對(duì)照組55例。干預(yù)組，男31例，女 26 例，年齡 20～75 歲，平均（60.67±13.08）歲；對(duì)照組男26 例，女 29 例，年齡 18～76 歲，平均（59.61±15.75）歲。 研究開始前會(huì)讓準(zhǔn)受試患者簽署知情同意書，他們的正常護(hù)理不會(huì)被影響，而且任何時(shí)候可以選擇從研究中退出，所有受試者都是匿名的。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)組

接受延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施（圖1）。干預(yù)措施分二個(gè)階段。第一階段，呼吸科病房個(gè)案管理護(hù)士執(zhí)行出院前準(zhǔn)備，即出院前3 d內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估、健康教育、指導(dǎo)和咨詢（疾病自我管理的必備知識(shí)、技巧和態(tài)度），監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)（癥狀和依從行為）；介紹治療和程序（綜合治療方案，包括遵醫(yī)囑藥物治療、回訪等）；制定出院計(jì)劃；進(jìn)行AQLQ和ACT問卷調(diào)查；出院當(dāng)日轉(zhuǎn)介患者給本醫(yī)院社區(qū)工作部和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與社區(qū)個(gè)案管理護(hù)士溝通護(hù)理計(jì)劃。第二階段，患者出院后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心個(gè)案管理護(hù)士執(zhí)行為期12周的家庭隨訪，包括2次家庭訪視，即出院后1周內(nèi)第一次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生活環(huán)境、生活方式方面存在的問題；出院后10～12周內(nèi)再家訪一次，每2周1次的電話隨訪、按需電話或訪視跟進(jìn)。社區(qū)的護(hù)理干預(yù)跟進(jìn)出院計(jì)劃，側(cè)重于監(jiān)測(cè)，教育、指導(dǎo)和咨詢以及個(gè)案管理，當(dāng)需要時(shí)進(jìn)行醫(yī)療轉(zhuǎn)介。護(hù)理隨訪和護(hù)理醫(yī)療轉(zhuǎn)介由本醫(yī)院社區(qū)工作部和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)籌安排，呼吸科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師向護(hù)士提供咨詢并接受護(hù)理醫(yī)療轉(zhuǎn)介個(gè)案，治療方案共享。出院后3個(gè)月進(jìn)行健康知識(shí)問卷和健康行為問卷，出院后6個(gè)月進(jìn)行生命質(zhì)量問卷（AQLQ）和哮喘控制問卷（ACT）調(diào)查，并與基線資料比較。

1.2.2 對(duì)照組

接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括基本的健康教育、用藥指導(dǎo)以及在緊急的情況下提供住院的綠色通道。

1.2.3 質(zhì)量控制

①做好病房個(gè)案管理護(hù)士和社區(qū)個(gè)案管理護(hù)士的選擇和培訓(xùn)。先自愿報(bào)名，然后從中選拔人員接受培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：延續(xù)護(hù)理的發(fā)展與實(shí)踐；社區(qū)護(hù)理概述；哮喘患者延續(xù)護(hù)理中的個(gè)案管理；哮喘延續(xù)護(hù)理中的溝通技巧和人文關(guān)懷；哮喘患者健康教育實(shí)施；哮喘患者個(gè)人、家庭和住所健康評(píng)估（含家庭訪視）；支氣管哮喘的防治知識(shí)；常用霧化吸入藥物與吸入器的使用；哮喘患者的營(yíng)養(yǎng)治療及指導(dǎo)；哮喘患者心理特征及其護(hù)理。培訓(xùn)形式包括理論講授、個(gè)案研討、角色扮演、訪視帶教、操作練習(xí)等。技能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)依據(jù)操作指引和逐項(xiàng)操作考核過關(guān)來保證學(xué)員操作的規(guī)范性和指導(dǎo)患者操作的準(zhǔn)確性和一致性，考核合格才能進(jìn)入服務(wù)崗位。②制定了統(tǒng)一的家庭隨訪表和電話隨訪表，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)方案指導(dǎo)實(shí)施，可避免因干預(yù)者不同而引致效果有所不同，從而確保應(yīng)有的護(hù)理質(zhì)量。③研究團(tuán)隊(duì)成員定期進(jìn)行聚會(huì)交流經(jīng)驗(yàn)，防止偏差。④由1人專門負(fù)責(zé)問卷調(diào)查。

1.2.4 評(píng)價(jià)工具

1.2.4.1 ①哮喘健康知識(shí)問卷和哮喘健康行為問卷是在專家的指導(dǎo)下，結(jié)合中國(guó)2008年發(fā)表的《支氣管哮喘防治指南》第五點(diǎn)“哮喘管理”中對(duì)患者的教育內(nèi)容而制定。哮喘健康知識(shí)問卷共14道題：你知道什么是支氣管哮喘疾病嗎；引起支氣管哮喘的因素有；支氣管哮喘發(fā)作前的不舒適有；支氣管哮喘急性發(fā)作的不適表現(xiàn)有；在家時(shí)出現(xiàn)以上癥狀如何處理；什么時(shí)候應(yīng)該就醫(yī)；氣管哮喘需要做的檢查；下列哪些做法是對(duì)的；哮喘會(huì)遺傳嗎；哮喘可以根治嗎；哮喘患者可進(jìn)行的體育鍛煉項(xiàng)目有；進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)應(yīng)注意什么；飲食方面應(yīng)注意什么；哮喘患者可以吸煙嗎。哮喘健康行為問卷共6道題：你家養(yǎng)了那些寵物；請(qǐng)問你經(jīng)常食用下面那些食品；請(qǐng)問你會(huì)隨身帶什么藥物以防哮喘急性發(fā)作?你每日飲水量是多少；你鍛煉的項(xiàng)目有哪些；你吸煙嗎。問卷題型為單選題和多選題，多選題答對(duì)70%即為答對(duì)，答對(duì)1題得1分，健康知識(shí)問卷中每位患者答對(duì)的題數(shù)之和占總題數(shù)的百分比為健康知識(shí)知曉率，行為問卷中每位患者答對(duì)的題數(shù)之和占總題數(shù)的百分比為健康行為形成率。②對(duì)試題進(jìn)行內(nèi)部一致性分析和重測(cè)信度分析，重測(cè)間隔時(shí)間為2周。計(jì)算克朗巴赫系數(shù)α（Cronbach′salpha）和Pearson系數(shù)r。 健康知識(shí)問卷α =0.740，r=0.777，健康行為問卷 α =0.804，r=0.824，表明該試題具有較好的一致性。

1.2.4.2 哮喘控制測(cè)試表（ACT），它所包含的5個(gè)項(xiàng)目，包括哮喘癥狀、急救藥物的使用、哮喘對(duì)日常生活的影響等方面，反映了目前哮喘管理指南的重點(diǎn)，是一種有效的哮喘控制評(píng)估方法，有利于哮喘患者的自我管理。每個(gè)項(xiàng)目有5個(gè)答案，分別賦予分值1～5分，分值越大癥狀控制越好，總分為25分。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組2007年修訂，2008年3月發(fā)表的《支氣管哮喘防治指南》指出：此表（ACT）經(jīng)國(guó)內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國(guó)國(guó)情，并不需要患者檢查肺功能。這些問卷不僅用于臨床研究，還可以在臨床工作中評(píng)估患者的哮喘控制水平，通過長(zhǎng)期連續(xù)檢測(cè)維持哮喘控制，尤其適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，作為肺功能的補(bǔ)充。

1.2.4.3 哮喘患者生命質(zhì)量問卷（AQLQ）是國(guó)際上較為通用的測(cè)量工具，有學(xué)者根據(jù)國(guó)際的AQLQ設(shè)計(jì)了我國(guó)的AQLQ[4]，該量表在國(guó)內(nèi)應(yīng)用得也比較成熟。該量表有33條項(xiàng)目，包括6個(gè)領(lǐng)域：活動(dòng)受限、回避刺激物、哮喘癥狀、心理情緒、刺激物反應(yīng)和對(duì)疾病的擔(dān)心，按5分制評(píng)分，1分為最差，5分為最好，總分為33～165分，分值越高，表明哮喘生命質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組哮喘患者健康知識(shí)問卷和健康行為問卷結(jié)果

干預(yù)組患者健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率較對(duì)照組均有提高（P＜0.01）。見表1。

表1 干預(yù)后兩組患者健康知識(shí)知曉和健康行為形成情況（，%）

表1 干預(yù)后兩組患者健康知識(shí)知曉和健康行為形成情況（，%）

組別 健康知識(shí)知曉率 健康行為形成率干預(yù)組（n=57）對(duì)照組（n=55）t值P值81.05±12.89 62.73±14.12 7.588＜0.01 75.73±16.31 58.48±18.03 4.476＜0.01

2.2 干預(yù)后兩組患者生命質(zhì)量各項(xiàng)目及ACT得分情況

干預(yù)前兩組患生活質(zhì)量和哮喘控制情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)6個(gè)月后，在生活質(zhì)量方面，干預(yù)組在活動(dòng)受限、回避刺激物、哮喘癥狀、心理情緒、刺激物反應(yīng)、對(duì)疾病的擔(dān)心和生命質(zhì)量總分方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；哮喘控制情況ACT：干預(yù)組比對(duì)照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 實(shí)施延續(xù)護(hù)理的重要性

目前，哮喘雖不能達(dá)到根治，但只要堅(jiān)持規(guī)范性治療，80%的患者可得到有效控制。對(duì)哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)的重要措施[5-7]?；颊叱诵柙谧≡浩陂g接受常規(guī)治療外，還必須掌握出院后在家中進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)、自我護(hù)理的技巧。例如如何避免誘因、發(fā)作的先兆與處理、正確使用氣霧劑、峰流速儀等，建立良好的遵醫(yī)行為。研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者，特別是老年人，常常對(duì)所教的知識(shí)忘記，對(duì)MDI（meter-dose inhaler,定量吸入氣霧劑）和峰流速儀的使用也存在在醫(yī)院學(xué)會(huì)后，回到家使用方法不當(dāng)、漏用、不用和過度使用等問題；有的患者和家屬對(duì)臨床療效的期望值太低，認(rèn)為既然“哮喘不能根治”，所以往往只注重發(fā)作期治療，忽視緩解期治療[8]。因此，本研究使用社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)，利用電話訪問、家訪等機(jī)會(huì)評(píng)估及評(píng)價(jià)患者家庭環(huán)境、生理、心理情況、詢問患者對(duì)知識(shí)的掌握情況和健康行為形成情況，反復(fù)、循環(huán)進(jìn)行教育和指導(dǎo)，使患者對(duì)哮喘的知識(shí)掌握程度得到提高，進(jìn)而健康行為得到改善，對(duì)規(guī)范治療配合的依從性提高，癥狀得到有效控制，生活質(zhì)量得到提高。

表2 干預(yù)后兩組患者生命質(zhì)量各項(xiàng)目及ACT得分情況（，分）

表2 干預(yù)后兩組患者生命質(zhì)量各項(xiàng)目及ACT得分情況（，分）

組別 活動(dòng)受限 回避刺激物 哮喘癥狀 心理情緒 刺激物應(yīng) 對(duì)疾病的擔(dān)心 生命質(zhì)量總分 ACT得分干預(yù)組（n=57）對(duì)照組（n=55）t值 P值27.58±3.86 25.55±4.34 2.620＜0.01 17.49±2.95 15.98±2.41 2.960＜0.05 22.12±3.24 19.75±3.59 3.568＜0.01 23.04±2.35 20.11±3.97 4.786＜0.01 21.25±2.04 19.85±2.79 3.008＜0.01 15.75±1.53 13.78±2.90 4.484＜0.01 127.30±9.03 114.89±10.83 6.590＜0.01 16.05±2.88 14.73±2.82 2.460＜0.05

3.2 社區(qū)延續(xù)護(hù)理的意義

在我國(guó)，只有10%的疾病需要在現(xiàn)代化的大醫(yī)院治療，大批患者應(yīng)該在社區(qū)獲得照顧。社區(qū)干預(yù)通過增加患者的疾病知識(shí)，改變態(tài)度和行為，避免誘因等措施，使哮喘發(fā)作率下降[9]。但事實(shí)上，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡，社區(qū)醫(yī)療水平不能得到患者的普遍認(rèn)可，患者不愿意去小醫(yī)院診治，這也是造成看病難、看病貴的原因之一。本研究針對(duì)這一問題，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行技術(shù)幫扶，免費(fèi)培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生和護(hù)士，提高他們的服務(wù)水平。共享醫(yī)療方案，提供讓人民群眾滿意的服務(wù)。患者平時(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，若社區(qū)不能解決，可通過綠色通道轉(zhuǎn)介回到大醫(yī)院，在一定程度上有效緩解群眾看病難、看病貴問題，同時(shí)能保障群眾身體健康。有關(guān)對(duì)社區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)的內(nèi)容將另文介紹。

[1]趙明利，葉文琴.美國(guó)哮喘控制項(xiàng)目介紹及對(duì)我國(guó)的啟示[J].護(hù)理研究，2010，24（11）：2990-2991.

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Effect of community-transitional care intervention to the quality of life and asthma control in patientsw ith asthma

GAO Guozhen1 WANG Lizi2▲ LIGuifen1 CHEN Hanying1 YANG Chunyu1 ZENG Xiaohong1 JIMingjian1 CHEN Xiaobing1
1.The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangdong Province,Guangzhou 510120,China；2.Zhujiang Hospital Affiliated to Southern Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510282,China

Objective To explore the effect of community-transitional care intervention to the quality of life and asthma control in patientswith asthma.Methods112 patientswith asthmawere randomly divided into the controlgroup(55 patients)and the intervention group(57 patients).The patients in control group were provided in regular nursing intervention,including basic health education,medication guidance and providing green channel to be in hospital if in an emergency situation.In addition to regular nursing intervention group,the patients in intervention group were still provided to community-transitional care intervention measures,namely three days before discharge,the ward nurses provided discharge preparation,and after discharge the nurse in community executed a 12 weeks of follow-up.The health knowledge and the health behavior of the two groups were evaluated.The quality of life and asthma control in patients with asthma before and after 6 months of intervention were evaluated by adult asthma in quality of life questionnaire(AQLQ)and asthma control test(ACT).Results3 months after intervention,the health knowledge and the health behavior rates in intervention group were better than that in control group(P＜0.01)After 6months of intervention,the quality of life and asthma control in intervention group were significantly better than that in control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionCommunity-transitional care intervention can obviously improve the quality of life in patientswith asthma and control asthma symptoms effectively.

Asthma;Transitional care;Community nursing;Quality of life

R562.2+5

C

1673-7210（2012）12（a）-0127-03

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)資助課題（A2009253）；廣東省廣州市屬高校科研基金立項(xiàng)資助課題（10A290）。

高國(guó)貞（1964.3-），女，碩士研究生，廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部副主任；研究方向：臨床護(hù)理，慢病管理（含社區(qū)護(hù)理）。

▲通訊作者

2012-08-31 本文編輯：郝明明）