王正敏

1 適應(yīng)證

鐙骨固定的程度可從氣骨導(dǎo)差測知。音叉Rinne試驗(yàn)也有重要參考價(jià)值。鐙骨手術(shù)最適合的對(duì)象是鐙骨固定比較牢固，底板不易浮動(dòng)者?！袄喂獭闭叩臍夤菍?dǎo)差在35～40 dB(語言頻率均值)，音叉試驗(yàn)256 Hz、512 Hz甚至1 024 Hz的Rinne試驗(yàn)為陰性。氣骨導(dǎo)差＜20～25 dB，僅256 Hz的Rinne試驗(yàn)陰性，宜延遲作鐙骨切除手術(shù)。理由是術(shù)時(shí)鐙骨底板容易浮動(dòng)，術(shù)后聽力增進(jìn)也有限。若術(shù)后耳蝸反應(yīng)嚴(yán)重，聽力損失反而更大。對(duì)同時(shí)伴有雙側(cè)感音神經(jīng)性聾者，為了增進(jìn)有限的聽力，曾有人建議試作鐙骨前底板切除、后底板活動(dòng)或經(jīng)足活動(dòng)術(shù)(Miot、Rosen)等比較保守的手術(shù)，但這種手術(shù)現(xiàn)在很少用。

耳硬化多為雙側(cè)傳導(dǎo)性聽力減退曲線，當(dāng)雙耳氣骨導(dǎo)差＞40 dB時(shí)，測聽骨導(dǎo)掩蔽任一耳可能無效，不能排除其中一耳的骨導(dǎo)是傳至對(duì)耳的假骨導(dǎo)(影子骨導(dǎo))。若兩耳中有一耳是感音神經(jīng)性聾就不能發(fā)現(xiàn)。所以，應(yīng)常規(guī)作音叉Weber試驗(yàn)，選擇Weber偏向的一耳先作手術(shù)。

鐙骨手術(shù)能消除Carhart切跡，骨導(dǎo)可有改善，故伴有嚴(yán)重感音神經(jīng)性聾聽力曲線者，其實(shí)際骨導(dǎo)聽閾比較低，術(shù)后使用助聽器有一定幫助。言語識(shí)別力差提示同時(shí)有內(nèi)淋巴積水存在，施行鐙骨手術(shù)有引起感音神經(jīng)性聾的危險(xiǎn)，術(shù)前對(duì)于這類患者應(yīng)加以注意。言語識(shí)別力太差且近幾個(gè)月有眩暈發(fā)作的暫不宜手術(shù)。

2 手術(shù)

2.1 麻醉 術(shù)前2 h口服地西泮10 mg，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射哌替啶50 mg。術(shù)時(shí)要求患者保持清醒，不給任何催眠作用強(qiáng)的藥物。對(duì)情緒不穩(wěn)、配合程度差的患者宜改用全身麻醉。應(yīng)告知麻醉師手術(shù)結(jié)束拔去氣管插管后，供氧禁用面罩施壓，因?yàn)楹粑罋鈮后E增會(huì)通過咽鼓管迫使人工鐙骨(替代鐙骨的贗復(fù)物)移位或脫落。

耳后皮下浸潤注射2%利多卡因(含微量腎上腺素)2 mL，耳屏、耳輪腳間注射1 mL。作耳內(nèi)皮膚切口，切口延向耳道內(nèi)相當(dāng)于軟骨段全長。耳屏與耳輪腳間切口宜短，不超過1.0 cm(圖1)。用中隔剝離子分離皮下組織，顯露骨性耳道上方骨壁(圖2)。用兩把雙齒自持拉鉤牽開耳甲腔，擴(kuò)大耳道口視野(圖3)。這能方便手術(shù)者用雙手進(jìn)行耳內(nèi)操作，保證手術(shù)安全和穩(wěn)妥。切口處的小出血點(diǎn)用雙極電凝充分止血。用針尖斜面較短的細(xì)針刺入骨性外耳道后壁及前下壁的皮膚，在皮下注入微量利多卡因，使之發(fā)白，但勿使皮膚隆起或穿破。骨段耳道皮膚菲薄，麻醉針頭斜面宜短，針孔進(jìn)入皮下即可注射。針頭斜面長、直徑粗，不易使針尖的全針孔進(jìn)入皮下，而且會(huì)造成皮膚撕裂或血腫形成，不能起到良好的麻醉效果。

2.2 手術(shù)入路 離鼓環(huán)6～8 mm作切口，由耳道前下壁向外斜出骨性耳道口，與耳內(nèi)切口內(nèi)端相連。從切口連點(diǎn)用微剪刀向鼓膜12點(diǎn)剪開皮膚(圖4)。用小剝離子緊貼耳道骨壁將皮膚漸漸剝起。使用小吸引管吸血，否則皮膚會(huì)被吸入管內(nèi)而撕裂(圖5、6)。在鼓膜后上方，緊靠鼓溝游離鼓環(huán)，探入鼓室。將鼓環(huán)自上而下小心剝出，連同耳道皮膚形成矩形皮瓣(稱鼓耳道皮瓣)，并被推向耳道前壁。鼓索神經(jīng)有可能隨同鼓耳道皮瓣前移，也可能隱匿在骨質(zhì)后有待暴露。用銳利的刮匙將鼓膜的后上骨質(zhì)除去。因骨質(zhì)甚硬，宜薄層多次刮下，注意用力恰當(dāng)，切勿誤傷鄰近組織(圖7)。骨質(zhì)去除范圍以前庭窗龕區(qū)能全部見到為度(圖8)。用大小適度的金剛石鉆頭也可磨除此部分骨壁，但必須用細(xì)吸引管將鼓耳道皮瓣移開并擋住(最好其下吸口夾一層薄紗條，以防鼓耳道皮瓣被旋轉(zhuǎn)鉆頭卷住撕脫)。使用小型骨鑿也可鑿除這部分骨壁。但骨鑿必須鋒利，少量、小片、一點(diǎn)點(diǎn)鑿骨，以防骨裂。骨裂多不規(guī)則，裂下部分的碎骨可能含有鼓索神經(jīng)骨管，要從游離下的碎骨骨管內(nèi)釋出鼓索神經(jīng)是非常困難的。用尖頭直角小鉤及扁薄的剝離子，將鼓索神經(jīng)從鼓室黏膜分離出來，同時(shí)小心地將鼓索神經(jīng)推離砧骨長腳。如感張力較大，不易推動(dòng)，可將鼓索神經(jīng)出口的骨質(zhì)用更小的刮匙切去，取得進(jìn)一步的松解。這樣做的目的是為了便于安裝修復(fù)裝置，避免過度牽拉鼓索神經(jīng)。牽拉鼓索神經(jīng)可能造成味覺減退或難以忍受的味覺異?；蛏嗦椤?shí)際上鼓索神經(jīng)留在原位對(duì)手術(shù)進(jìn)行并無妨礙，可用一手持小器械輕輕推移或提起鼓索神經(jīng)讓位給另一手持器械在其下繼續(xù)操作。用量度子(圖9)精確測量砧骨長腳至鐙骨底板之間的距離，以此作為截取活塞式人工鐙骨(圖10)長度的依據(jù)。為方便計(jì)，通常量度砧骨長腳外側(cè)至鐙骨底板表面的距離。此距離有個(gè)體差異，平均為5 mm。

2.3 鐙骨切除 鐙骨切除術(shù)有鐙骨全切除術(shù)和鐙骨部分切除術(shù)。鐙骨全切除是整體鐙骨切除;鐙骨部分切除是鐙骨部分底板和板上結(jié)構(gòu)切除。根據(jù)所切底板大小，小的在底板居中作成小窗的稱為底板小窗技術(shù)鐙骨切開術(shù)。這里用的就是這一技術(shù)的手術(shù)。

用銳利的三棱形底板穿通子，從面神經(jīng)管和鐙骨足弓之間的不大間隙進(jìn)入。觸及底板后，用手指力量輕輕旋動(dòng)穿通子，利用穿通子銳利的棱邊進(jìn)行底板開窗。憑手指感覺可覺察到穿通子是否穿透鐙骨底板及其穿入的深度。旋動(dòng)時(shí)應(yīng)有骨摩擦感，刺入前庭內(nèi)的允許深度僅0.3 mm(圖11)。使用薄型直角彎鉤分離砧鐙關(guān)節(jié)(圖12)。用直角底板刀(刀的長寬為0.1 mm ×0.1 mm 或 0.2 mm ×0.2 mm)緊貼底板小窗窗緣，剔除骨板，將小窗擴(kuò)大至 0.5 mm ×0.5 mm(圖13)。其時(shí)有少量外淋巴液漏出，可用細(xì)吸引管吸去，但吸引管頭的方向絕不能正對(duì)底板小窗，更不能進(jìn)入窗內(nèi)，否則會(huì)損及內(nèi)耳迷路。為安全計(jì)，可在吸引管頭吸一0.5～0.6 mm直徑的小棉球，再置入底板表面吸去被棉球吸收的外淋巴液體。用鐙骨剪切斷鐙骨肌肌腱和足弓(也可用直角鉤向鼓岬方向壓斷足弓，出血處可用微型雙極電凝鑷止血)(圖14)。

2.4 安裝修復(fù)裝置 修復(fù)裝置連接砧骨與前庭窗(或底板小窗)。修復(fù)裝置又稱人工鐙骨，有多種設(shè)計(jì)和產(chǎn)品，這里介紹的是直徑為0.4 mm活塞式人工鐙骨，由不銹鋼絲套鉤和特氟隆小柱組成。

取小號(hào)鱷魚鉗將活塞式小柱的鋼絲套鉤擱置在砧骨長腳后方，小柱下端放在底板小窗的邊沿。用小鉤調(diào)動(dòng)套鉤方向。使套口正對(duì)長腳。仍用小鉤輕輕將小柱下端自底板窗沿推向小窗中心，再輕輕施力于鋼絲套鉤，使之下沉，小柱下端即可進(jìn)入窗內(nèi)，套鉤套口下降也正好套上砧骨長腳。用套鉤夾鉗將鋼絲套鉤夾緊，使其穩(wěn)定在砧骨長腳上(圖15)。再用小鉤將套鉤下移，盡量靠近豆?fàn)钔唬俅螉A緊。

放置活塞的手術(shù)步驟有幾種改良做法:

1)先放置活塞，后切除鐙骨頭或足弓。這樣做的優(yōu)點(diǎn)是切斷足弓引起的出血已在活塞置畢以后。但如有面神經(jīng)管低位，造成間距過窄，這一顛倒次序的方法就比較困難。

2)對(duì)阻塞型鐙骨底板，可以用鉤子折斷足弓，應(yīng)用0.5 mm金剛石鉆頭小心磨除前庭窗龕的硬化灶，至底板透顯微藍(lán)色為止。然后再用三棱穿通子開窗。

以下步驟與前同(圖16)。

圖15. 用套鉤夾鉗夾緊不銹鋼絲套

圖16. 阻塞型底板放置活塞的手術(shù)步驟 A.切除鐙骨足弓，鐙骨底板增厚阻塞窗龕;B.用金剛石鉆頭磨薄底板;C.用量度子量取底板與砧骨長腳之間的距離;D.用三棱形底板穿通子穿透底板，并用直角底板刀擴(kuò)大小窗;E.放置活塞式人工橙骨;F.加滴鮮血，使凝結(jié)以阻止可能發(fā)生的外淋巴漏

3)浮動(dòng)型底板開窗十分困難，最穩(wěn)妥的辦法是在砧鐙關(guān)節(jié)分離前，先作底板開窗，放置活塞后再剪除鐙骨頭或足弓。

4)開窗斷底時(shí)發(fā)生整個(gè)鐙骨浮動(dòng)或脫位，則改行全鐙骨切除，就是將整個(gè)鐙骨取出。全鐙骨切除后，前庭窗全部開放，放置小柱活塞(即使是≥0.8 mm直徑)容易造成長期外淋巴漏。遇到這種情況，最好放棄使用活塞修復(fù)的方法，改用不銹鋼絲—筋膜墊修復(fù)術(shù)。方法是，在耳前切口處取一小塊筋膜，用鋼絲扣結(jié)固定筋膜。按砧鐙間距，在特制的Schuknecht設(shè)計(jì)的量距板上制作不銹鋼絲—筋膜墊(圖17)。將鋼絲套鉤固定在砧骨長腳上，筋膜鋪設(shè)于前庭窗及其周邊(圖18)。注意切勿將過多筋膜組織塞入窗內(nèi)(筋膜組織應(yīng)在裝置前按前庭窗面積修剪)，否則進(jìn)入窗內(nèi)的多余筋膜將會(huì)壓迫橢圓囊、球囊，引起劇烈眩暈。

圖17. 制作筋骨膜墊 A.在耳內(nèi)切口取小片筋膜;B.用不銹鋼絲綁住小片筋膜，形成筋膜墊;C.在特制板上作成不銹鋼絲—筋膜墊;D.按所需長度剪去多余不銹鋼絲

圖18. 將套部下移靠近豆?fàn)钔唬钅や佋O(shè)于前庭窗及其周邊

5)足弓已切除而底板尚未作窗卻發(fā)生底板浮動(dòng)，可用金剛石鉆頭在前庭窗下緣磨開一縫，用底板刀順此縫插入勾住底板邊緣，向上提出底板，將鐙骨取下，再放置鋼絲—筋膜墊。

活塞或鋼絲—筋膜墊放置完畢，仔細(xì)檢查有無止血用的棉花或小紗條遺留。復(fù)回鼓耳道皮瓣(其時(shí)患者聽力較復(fù)回皮瓣前明顯提高)。用明膠海綿顆粒固定皮瓣，外壓一小根油紗條，縫合切口。

術(shù)后臥床休息2～3 d，肌內(nèi)注射少量抗生素預(yù)防感染。術(shù)后眩暈明顯的可在乳突表面皮膚貼scopoderm藥膏(東莨菪堿緩釋劑)，也可口服鎮(zhèn)靜藥或抗眩暈藥。

0.4 mm活塞和不銹鋼絲—筋膜墊聽力效果無明顯差異。

3 并發(fā)癥

嚴(yán)格說來，耳硬化的鐙骨手術(shù)不應(yīng)有任何嚴(yán)重并發(fā)癥。由于手術(shù)不熟練，損傷內(nèi)耳或面神經(jīng)造成的后果多較嚴(yán)重，有感音神經(jīng)性聾、長期眩暈和面癱。感音神經(jīng)性聾和長期眩暈常常是不可逆的。為了消除長期眩暈，可行前庭神經(jīng)切斷術(shù)，合并有全聾和嚴(yán)重耳鳴者要作全迷路和前庭耳蝸神經(jīng)切斷術(shù)。

鼓膜穿孔的處理比較簡單，無論發(fā)生在術(shù)時(shí)或術(shù)后均可修復(fù)。感染性迷路炎是極少見的，但一旦發(fā)生，必須取出修復(fù)裝置，使用抗感染藥或手術(shù)引流等。咽鼓管功能不良者原則上應(yīng)作為手術(shù)禁忌證，因鼓膜內(nèi)陷會(huì)造成修復(fù)裝置過度突入前庭，可能引起眩暈、耳鳴等嚴(yán)重后果。

4 術(shù)后注意事項(xiàng)

患者術(shù)后短期內(nèi)不宜乘坐飛機(jī)，應(yīng)待底板小窗或前庭窗有新生黏膜修復(fù)后。為安全計(jì)，恢復(fù)乘機(jī)所需時(shí)間宜達(dá)3個(gè)月。患者擤鼻動(dòng)作應(yīng)輕或根本不作，以防鼻、鼻咽區(qū)氣壓過大，空氣被逼從咽鼓管進(jìn)入鼓室，造成修復(fù)裝置移位或脫落。

(未完待續(xù))