史劍波 賴(lài)銀妍

鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展至今已有30多年歷史。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日臻完善，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，對(duì)鼻部解剖結(jié)構(gòu)和組織功能的深入研究，以及對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后鼻腔鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能轉(zhuǎn)歸已有了明顯改善，但依然不盡如人意，額竇區(qū)域的預(yù)后尤其差，故而該區(qū)域的手術(shù)一直是討論的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本文總結(jié)了近幾年額竇區(qū)域解剖、術(shù)式、手術(shù)中存在的問(wèn)題及圍手術(shù)期治療等，以期得到同行們對(duì)額竇手術(shù)的關(guān)注。

1 額竇的主要解剖結(jié)構(gòu)

鼻額區(qū)域的主體部分由上部的額漏斗、中間狹窄的額竇口和下部的額隱窩組成，是額竇引流系統(tǒng)中的功能單位。其周?chē)植剂烁鞣N氣房，包括鼻丘氣房、篩泡氣房、篩泡上氣房、終末隱窩、眶上氣房、額氣房(包括KuhnⅠ～Ⅳ型)及額竇鼻中隔氣房等。這些氣房解剖變異甚多，如位置、形狀、大小等，加上額骨鼻突(額嘴)骨質(zhì)增厚，都可能導(dǎo)致額竇引流通道的狹窄甚至阻塞。而額竇口的內(nèi)后側(cè)為篩凹，外側(cè)為紙樣板，后方為前顱底，前方為額骨鼻突，擴(kuò)大額竇口的余地有限，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，以上是導(dǎo)致手術(shù)預(yù)后不良的重要因素［1-4］。

2 額竇手術(shù)的主要術(shù)式

2.1 Draf術(shù)式 Draf［5］于 1991 年根據(jù)病變累及范圍及嚴(yán)重程度提出 Draf I～Ⅲ型的術(shù)式(表1)。May等［6］于1995年提出在Draf術(shù)式基礎(chǔ)上改良的分型鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)(nasofrontal approaches，NFA)。

2.2 Stammberger術(shù)式 其理論依據(jù)為，慢性額竇炎的主要成因是額隱窩被發(fā)育過(guò)度的氣房阻塞，就好像在高腳杯內(nèi)放了一個(gè)雞蛋，導(dǎo)致額竇引流、通氣不暢，額竇炎經(jīng)久不愈。該術(shù)式的特點(diǎn)是:切除這些阻塞額竇口和額隱窩類(lèi)似蛋殼樣的氣房骨壁，保留周?chē)５慕馄式Y(jié)構(gòu)和黏膜，稱(chēng)為剝蛋殼技術(shù)［7］。

表1 Draf術(shù)式分型及手術(shù)范圍

2.3 Wormald術(shù)式 是以鼻丘氣房為中心的經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇開(kāi)放術(shù)。事實(shí)上，Schaefer等［8］于1990年首先報(bào)道了鼻丘入路額竇開(kāi)放術(shù)，Wormald［9］在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良。其理論依據(jù)為，鼻丘氣房的上壁為額竇底壁，后壁為額隱窩前壁;只要在術(shù)中打開(kāi)鼻丘氣房的上壁和后壁，額竇底壁和額隱窩就開(kāi)放了。其基本手術(shù)方式為:在中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁之間的“腋窩”處做蒂在內(nèi)側(cè)的皮黏膜瓣，暴露“腋窩”下方的骨質(zhì)(鼻丘氣房前壁)，用咬骨鉗去除鼻丘氣房前壁，進(jìn)入鼻丘氣房;再將鼻丘氣房的上壁和后壁去除，即開(kāi)放了額竇的底壁和額隱窩的前壁;最后將皮瓣復(fù)位，蓋住裸露的骨質(zhì)。鼻丘入路的優(yōu)點(diǎn)是，可在0°內(nèi)鏡直視下手術(shù)，操作相對(duì)方便;術(shù)野暴露好，打開(kāi)鼻丘氣房后壁，即暴露額隱窩;解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)相對(duì)簡(jiǎn)便，對(duì)于多數(shù)慢性額竇炎都可達(dá)到治療的目的。但是，由于國(guó)人額隱窩一般相對(duì)狹窄，額骨鼻突發(fā)育不良，額竇口狹窄居多，術(shù)后黏膜水腫或組織增生容易導(dǎo)致額隱窩狹窄和粘連。

2.4 Friedman術(shù)式 是以鉤突上部附著為中心的經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇開(kāi)放術(shù)。其理論依據(jù)為:鉤突上端不同的附著方式導(dǎo)致額竇不同的開(kāi)口形式，術(shù)中可根據(jù)鉤突上端的附著方式尋找額竇的引流開(kāi)口，有針對(duì)性地進(jìn)行額竇口開(kāi)放［10］。其基本手術(shù)方式:在冠狀位鼻竇CT上判定鉤突附著，術(shù)中定位鉤突上端附著，在鉤突上端的外側(cè)或者內(nèi)側(cè)追溯尋找額竇開(kāi)口并行擴(kuò)大，從而達(dá)到開(kāi)放引流通道的目的。該操作需要在角度鏡下進(jìn)行，暴露存在盲區(qū)，術(shù)中精確判斷鉤突上端的附著有一定困難。

2.5 鼻竇球囊開(kāi)放術(shù)式 其理論依據(jù)為:將可膨脹的球囊置于待擴(kuò)張的鼻竇竇口，通過(guò)膨脹的球囊高壓作用使竇口周?chē)植康墓切越Y(jié)構(gòu)發(fā)生“骨折”，黏膜組織塑形，從而達(dá)到擴(kuò)大竇口、開(kāi)放引流的目的［11］。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便、術(shù)中出血極少、患者可在門(mén)診手術(shù)室完成，對(duì)引流通道的黏膜組織損傷少;但價(jià)格昂貴、適用病變比較局限。

2.6 擴(kuò)大鼻丘氣房入路額竇手術(shù) 該術(shù)式［12］是根據(jù)Wormald術(shù)式的理論依據(jù)改良而來(lái)的?；臼中g(shù)方式是，常規(guī)鉤突上端切除;以中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁之間的“腋窩”為標(biāo)志，用咬骨鉗去除“腋窩”部位的黏膜和骨質(zhì)(即鼻丘氣房前壁)，切除高度10～12 mm，直至額骨鼻突;清除鼻丘氣房后壁和頂壁及額竇周?chē)鷼夥?切除上頜骨額突上部，直達(dá)紙樣板平面，有助于暴露額竇外側(cè)和額竇-眶上壁交角處的病變;咬切鉗切除中鼻甲前上附著部分，從前往后約15 mm，達(dá)到篩前動(dòng)脈入顱前方，暴露篩前動(dòng)脈和前顱底;切除中鼻甲附著處與鼻中隔之間的額竇底壁，有利于暴露額竇內(nèi)側(cè)壁;用額鉆向上磨除部分額骨鼻突，有助于暴露額竇頂壁和前壁。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于不制作黏膜瓣，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了出血;切除中鼻甲上方附著部和部分額竇底壁，切除部分額骨鼻突，使額竇和額隱窩引流更加通暢，并減少術(shù)后粘連和阻塞的機(jī)會(huì)，方便換藥和檢查額竇;直觀(guān)地明確前顱底的位置和篩前動(dòng)脈的走行，避免顱內(nèi)和眶內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。其手術(shù)適應(yīng)證為，有額竇前期手術(shù)史，額竇口和額隱窩瘢痕形成;額骨鼻突較厚、鼻丘氣房發(fā)育不良;難治性慢性鼻竇炎，如伴有哮喘和阿司匹林耐受不良三聯(lián)征，額竇良性腫瘤如內(nèi)翻性乳頭狀瘤;額竇腦脊液鼻漏等。

3 影響額竇手術(shù)療效的主要因素和處理策略

經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇開(kāi)放術(shù)仍然是目前沒(méi)有解決的難題。首先，鼻額區(qū)域位置高，可操作空間狹窄，術(shù)中術(shù)野觀(guān)察及病變局部處理難度大。其次，額隱窩的內(nèi)側(cè)為篩凹，外側(cè)為紙樣板，后方為前顱底和篩前動(dòng)脈，這些區(qū)域輕微的損傷也極易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)者若為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，操作保守，則易導(dǎo)致手術(shù)不能解除額竇引流通道的阻塞，使得病變持續(xù)或者術(shù)后復(fù)發(fā)。再次，鼻額區(qū)域黏膜損傷過(guò)度，尤其是環(huán)形損傷后，暴露的骨質(zhì)滋生囊泡，有瘢痕形成，導(dǎo)致狹小的額竇口重新阻塞;或者新生瘢痕組織缺乏正常的形態(tài)和功能，缺乏正常的纖毛-黏液引流，導(dǎo)致額竇慢性炎癥遷延不愈，使得額竇引流通道再次狹窄、額竇持續(xù)感染。而再次手術(shù)由于解剖標(biāo)志結(jié)構(gòu)缺失、黏膜瘢痕形成、骨質(zhì)增生、術(shù)野容易出血，更增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防措施包括以下幾個(gè)方面。

1)擴(kuò)大竇口。許多研究數(shù)據(jù)證實(shí)，不管何種術(shù)式，只要損傷了額竇口周?chē)つ?，額竇口都有自行回縮的趨勢(shì)。一旦大范圍地?fù)p傷了額竇口周?chē)つ?，則應(yīng)盡可能擴(kuò)大額竇口，如向內(nèi)可達(dá)同側(cè)鼻中隔水平，甚至部分到達(dá)對(duì)側(cè)，向外可達(dá)紙樣板平面，向前達(dá)皮膚，向后至額竇后壁。保證后壁和外側(cè)黏膜的完整，盡可能只對(duì)前壁和內(nèi)側(cè)前部的區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)大，不失為一種很好的手術(shù)措施。

2)保護(hù)黏膜。手術(shù)療效很大程度上取決于術(shù)中對(duì)正常黏膜的保留。術(shù)者應(yīng)仔細(xì)閱片，個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)方案;術(shù)中盡可能避免不必要的操作，如反復(fù)以銳利的吸引管端頭對(duì)非病變黏膜進(jìn)行負(fù)壓吸引、暴力撕拉局部黏膜等。研究［13］還發(fā)現(xiàn)，額竇內(nèi)的分泌物流出額竇口后沿額隱窩外側(cè)壁向下，一部分引流入篩漏斗上方或經(jīng)鉤突上端與中鼻甲間的裂隙引流入中鼻道;另一部分經(jīng)額隱窩內(nèi)側(cè)壁重新進(jìn)入額竇，參與竇內(nèi)黏液循環(huán)。因此，對(duì)于額隱窩外側(cè)的黏膜應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)。

3)規(guī)范圍手術(shù)期的藥物治療。術(shù)后應(yīng)予局部激素、長(zhǎng)期小劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、黏液促排劑、鼻腔沖洗等藥物治療，定期隨訪(fǎng)對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用。藥物治療療程建議術(shù)前不少于2周，術(shù)后不少于3個(gè)月，特別是合理選用合適的激素治療。每位患者的治療都應(yīng)遵循個(gè)體化原則和根據(jù)鼻竇黏膜的表現(xiàn)來(lái)制訂方案，并且應(yīng)根據(jù)不同的恢復(fù)階段，進(jìn)行個(gè)體化的用藥調(diào)整。對(duì)于額隱窩黏膜水腫、囊泡形成，可以考慮短療程口服激素，或者使用布地奈德混懸液(普米克令舒)滴入鼻腔，進(jìn)行頭低位體位引流的方式，或許有較好的療效。

術(shù)者對(duì)額隱窩解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握，熟練的內(nèi)鏡技術(shù)是影響鼻內(nèi)鏡下額竇手術(shù)預(yù)后的基本要素。準(zhǔn)確地解讀鼻竇CT各掃描圖層信息，設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案是避免術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥以及降低額竇炎復(fù)發(fā)的重要方法。盡可能保護(hù)竇口黏膜，充分?jǐn)U大額竇前壁和前內(nèi)側(cè)壁，術(shù)后規(guī)范的藥物治療、定期隨訪(fǎng)是影響遠(yuǎn)期治愈率的中心環(huán)節(jié)。

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