劉 彬 張紅星 楊 菊 戴路明

近幾年研究表明慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中普遍存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)狀況直接影響著COPD的病程、演變和預(yù)后，并且已成為COPD預(yù)后不良的一個獨立危險因素［1，2］。COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為25%～65%［3］，而且使部分患者產(chǎn)生了精神心理障礙。那么，有效的營養(yǎng)支持治療可否能提高COPD患者的生活質(zhì)量呢?目前尚缺乏這方面的研究數(shù)據(jù)。本課題擬把COPD穩(wěn)定期合并營養(yǎng)不良患者作為研究對象，探討飲食個體化干預(yù)對他們帶來的影響，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師工作。

1.材料和方法

1.1 材料 選擇2008年5月至2009年5月在我院診治的88例COPD合并營養(yǎng)不良患者，入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修定版)》［4］中的標準。符合BODE系統(tǒng)中亞洲人營養(yǎng)不良的診斷標準:BMI(體重指數(shù))＜18.5kg/m2為營養(yǎng)不良輕度，BMI＜17.5kg/m2為營養(yǎng)不良中度，BMI＜16.0kg/m2為營養(yǎng)不良重度［5］。入選病例排除患有腫瘤、冠心病、胃腸道疾病、糖尿病、結(jié)核病、嚴重的肝、腎功能障礙等其他嚴重影響營養(yǎng)狀況的疾病。研究對象意識清楚能配合檢查和治療，言語交談無障礙;征得患者和家屬同意。

1.2 膳食調(diào)查 采用回顧性膳食回憶法，即5天食物記錄法［6、7］，所得資料按照朱建華編著的《新編營養(yǎng)師手冊》食物成分量表［8］進行分析和評估，分別計算平均每日攝入的總熱量(kcal/day)和蛋白質(zhì)量(g/day)

1.3 生活質(zhì)量評定工具 ①圣.喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷(SGRQ):包括50道題，分三部分:呼吸癥狀(symptoms，咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)作等)、活動能力(mobility，爬坡、穿衣、游戲、家務(wù)等)、疾病影響(impacts，焦慮、痛苦、不安全感、失望等)。在肺功能檢查當(dāng)天由患者獨立完成，采用加權(quán)平均方法得出分值，波動范圍是0～100，對生活完全沒有影響是0分，對生活極度影響是100分。②短形式健康調(diào)查問卷(SF－36):有11項36個問題，包括軀體功能(PF)、軀體角色(RP)、情感角色(RE)、生命活力(VT)、心理健康(MH)、社會功能(SF)、軀體疼痛(BP)和總體健康感(GH)8個分量表，涉及軀體和精神兩個方面，評分高者表示生活質(zhì)量好。

2.方法

2.1 研究對象的選擇和隨機分組 符合條件的88例患者納入研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組44例，他們一般情況調(diào)查無顯著差異，均維持常規(guī)用藥，飲食干預(yù)6個月。

2.2 飲食干預(yù)前進行健康教育宣講

2.3 測定飲食干預(yù)治療前的相關(guān)項目并作記錄，進行問卷調(diào)查，并計算分值。

2.4 飲食干預(yù)治療 ①對照組:僅給予飲食忠告，通過個體BMI值測定，忠告患者目前存在營養(yǎng)不良，需加強營養(yǎng)，及發(fā)放一份常見食物營養(yǎng)成分表，自制膳食，不作飲食指導(dǎo)，并實行五天食物攝入日記法，設(shè)定家庭監(jiān)督員，并進行不定期的電話隨訪。②研究組:即給予飲食忠告和飲食強化，采用Harris-Benedict公式計算出每個人的靜息基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，再根據(jù)性別及活動度等具體情況，計算出每日熱卡攝入量:BEE×校正系數(shù) C×1.1×1.3，男性BEE=661.473+5.003×身高+13.752×體重－6.755×年齡，女性BEE=655.096+1.850×身高+9.463×體重－4.676×年齡，并科學(xué)配比三大營養(yǎng)成分(蛋白質(zhì)20%、脂肪30%、碳水化合物50%，應(yīng)激狀態(tài)時蛋白質(zhì)可達50%)。將計算出的每位患者的日需熱卡攝入量及三大營養(yǎng)成分的配比量告知患者和設(shè)定的家庭監(jiān)督員，幫助制定患者營養(yǎng)餐，并發(fā)給食物成分表。6個月中多次進行電話指導(dǎo)、督促并記錄飲食日志。

2.5 6個月飲食干預(yù)結(jié)束后，重新測定觀察項目和進行SGRQ、SF－36問卷調(diào)查。

2.6 匯總飲食干預(yù)前后兩組資料數(shù)據(jù)，用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)資料采用t檢驗，結(jié)果以±s表示，比較飲食干預(yù)后兩組各變量指標的差異，P＜0.05為差異有顯著性，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 飲食干預(yù)前 在飲食干預(yù)前對88例研究對象進行了初始資料調(diào)查，包括平均年齡74.6±7.2歲，男性79例，女性9例，他們的體重、升高、BMI、FEV1(% 預(yù)計值)、FEV1/FVC、每日攝入的熱卡、蛋白質(zhì)量、SGRQ和SF－36問卷總評分、ADL評分等，兩組初始資料調(diào)查基線分析，差異不顯著，有均衡可比性。最終6個月飲食干預(yù)結(jié)束時，研究組42例完成了全部項目的復(fù)測，有2例脫失;對照組有41例完成了全部項目復(fù)測，有3例脫失。

3.2 飲食干預(yù)后

3.2.1 體重比較從表1可知:飲食干預(yù)后，研究組體重呈正增長，而對照組則體重呈負增長。飲食干預(yù)6個月后，兩組體重比較，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 飲食干預(yù)6個月后兩組體重比較(±s，kg)

表1 飲食干預(yù)6個月后兩組體重比較(±s，kg)

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3.2.2 SGRQ問卷評分比較從表2可知:在飲食干預(yù)后，研究組的SGRQ問卷總評分和分量表評分均比基線和對照組評分減少。在SGRQ問卷總評分方面比較，研究組總評分較對照組低，兩組總差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。在分量表比較中發(fā)現(xiàn)研究組的活動能力評分和疾病對日常生活影響方面觀察到研究組評分均較對照組降低，兩組比較差異也有顯著性;在呼吸癥狀方面，兩組間差異不顯著。

表2 研究組和對照組飲食干預(yù)6 個月后SGRQ 比較(±s)

表2 研究組和對照組飲食干預(yù)6 個月后SGRQ 比較(±s)

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3.2.3 SF－36問卷評分比較從表3、表4可知:在飲食干預(yù)治療后，研究組的SF－36問卷總評分明顯高于基線和對照組，組間差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義;在SF－36問卷的8個分量表比較中，研究組除了軀體角色(RP)評分與對照組比較P=0.30，兩組間不存在顯著差異外，其余的PF、RE 、VT、MH、SF、BP、GH七個分量表評分比較，研究組評分均比對照組明顯增加，兩組間差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組患者飲食干預(yù)6個月后的SF－36總評分比較(±s)

表3 兩組患者飲食干預(yù)6個月后的SF－36總評分比較(±s)

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表4 兩組患者飲食干預(yù)6個月后的SF－36 分量表評分比較(±s)

表4 兩組患者飲食干預(yù)6個月后的SF－36 分量表評分比較(±s)

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4.討論

COPD是一種進行性的不完全可逆的慢性氣流受限性疾病。隨著該病的遷延進展，多數(shù)患者出現(xiàn)生理健康的不斷惡化，肺功能減退，勞動力逐漸喪失，甚至生活不能自理;由于長期蝸居在家，社會活動也明顯減少，漸漸與社會隔離;同時由于疾病診治上的支出，患者的經(jīng)濟負擔(dān)加重，而經(jīng)濟收入反而下滑，家庭地位和社會地位降低，患者容易出現(xiàn)自卑、沮喪、抑郁、焦慮等情緒障礙，甚至出現(xiàn)輕生傾向。因此，要全面評價COPD患者的生活狀況，單純依靠傳統(tǒng)的生活時間、癥狀、體征、影像學(xué)、血氣分析和肺功能檢查是不全面的。同樣道理，對COPD這種慢性病的治療，應(yīng)該以降低疾病對患者日常生活的影響，提高患者的軀體功能和身心健康為目的，而不能單純以生理學(xué)指標的改善為標尺。本研究中選用了SGRQ問卷進行調(diào)查，與SF－36問卷互補，更能真實、準確的反映COPD患者的生活質(zhì)量狀況在飲食干預(yù)前后發(fā)生的變化。

從本研究結(jié)果可看到，通過運用個體化飲食干預(yù)方法并強化執(zhí)行，隨著研究組的體重增加，營養(yǎng)指標得到改善，患者的呼吸困難自主感覺，健康狀態(tài)的自我主評價有好轉(zhuǎn)，從而使得研究組的生命質(zhì)量較對照組有了不同程度的改善，此變化是有益的。目前必須認識到COPD疾病的治療是復(fù)雜的，它包括急性期抗生素應(yīng)用、長期氧療、心理治療、肺康復(fù)訓(xùn)練、支氣管擴張劑的使用等等，穩(wěn)定期通過飲食干預(yù)達到營養(yǎng)支持的目的是其中重要的一步，與其他治療相配合將取得更好效果。

1 Schols AMWJ，Slangen J，Volovics L，etal.Weight loss is a reversible factor in t he prognosis of chronic obst ructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，157:1791 －1797.

2 Landbo C，Prescott E，Lange P，etal.Value of nut ritional status inchronic obst ructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit CareMed，1999，160:1856－1861.

3 Vermeeren MAP，Creutzberga EC，Schols AMWJ，etal.Prevalence of nutritional depletion in a large outpatient population of patient s with COPD［J］.Respir Med，2006，100:1349 －1355.

4 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8－17.

5 Broekhuizen R，Creutzberg EC，Weling2Scheepers CAPM，etal.Optimizing oral nutritional drink supplementation in patient s with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Br JNutr，2005，93:965－971.

6 劉康.公共營養(yǎng)師［M］.第一版.北京:中國勞動社會保障出版社2007，31 －51.

7 于康.臨床營養(yǎng)醫(yī)師速查手冊［M］.第一版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社2001，32 －78.

8 朱建華.新編營養(yǎng)師手冊［M］.第一版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社2009，400 －426.