伍秀梅 龍偉玲 王玉玲 倫五妹

（肇慶市中醫(yī)院，廣東 肇慶 526020）

血液透析是治療慢性腎功能衰竭的主要措施之一。在血液透析患者中，皮膚瘙癢是主要的并發(fā)癥，約占60%～90%左右[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院采用APS-13U空心纖維透析器行維持性血液透析取得較滿意效果，現(xiàn)就我院APS-13U空心纖維透析器維持性血液透析患者的療效及護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月至2011年10月在我院進(jìn)行維持性血液透析皮膚瘙癢患者，共80例，其中男48例，女32例，年齡32～73歲，平均（48.32±10.78）歲。原發(fā)病為慢性腎炎34例，高血壓性腎病28例，糖尿病腎病14例，痛風(fēng)性腎病3例，過敏性紫癜性腎炎1例。全部患者無合并嚴(yán)重心臟、 肝臟、肺部疾病及其他嚴(yán)重慢性疾病，未妊娠，均伴有皮膚瘙癢經(jīng)藥物或其他非透析治療無效。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備

80例患者分為治療組和對照組，兩組均使用Fresenius 4008B容量控制透析機(jī)。治療組使用APS-13U空心纖維透析器（旭化成可樂麗醫(yī)療珠式會社大分工廠生產(chǎn)），APS-13U為一次性透析器，毛細(xì)血管膜由ASAHI的聚砜制成，膜面積為1.3m2，血室容量為80±8mL，超濾系數(shù)為37mL/hr/mmHg），對照組使用REXEED-15L低通量一次性空心纖維透析器（薄膜，REXBRANETM（聚砜/PVP），超濾率為11mL/hr/mmHg）。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

注：組內(nèi)比較：△P＜0.05，組間比較＃P＞ 0.05，*P＜0.05

對照組治療前 治療后 治療前 治療后BUN （mmol/L）21.72 ± 2.88 6.16 ± 1.88△＃ 22.74 ± 7.14 6.64 ± 1.75△※Scr （umol/L）1043.40±87.8 465.21±70.89*△＃ 1045.53±85.31 466.32±87.32△※HGB（g/L）109.10 ± 28.33 122.42 ± 28.12△＃ 121.48±30.03 142.18±34.63△※β2-MG（mg/L）35.18 ± 2.20 28.0±1.52△＃ 35.31 ± 5.41 28.13± 4.75△※P（mmol/L）2.70±0.95 1.02±0.14△* 2.20±1.51 1.07±0.85△*PTH（Pg/L）1040.00±668.38 760.44±804.29△* 1140.30±635.53 990.59±734.89△*治療組

1.2.2 方法

對所選病例采用數(shù)字隨機(jī)方法按1∶1隨機(jī)分為對照組和治療組。治療組使用APS-13U空心纖維透析器進(jìn)行血液透析：先將APS-13U放托內(nèi)，連接透析液導(dǎo)管，裝好血路管并與透析器連接好，血路管動脈端插頭接上灌注架上懸掛的1000mL生理鹽水袋上，先用500mL生理鹽水充分潤洗管路及透析器并循環(huán)10～20min，防止發(fā)生首次使用綜合征，然后將剩余500mL（加入肝素鈉2500u）鹽水預(yù)沖管道及透析器，調(diào)節(jié)治療所需各項(xiàng)參數(shù)。建立動靜脈通路，采用全身肝素化，肝素首次劑量遵醫(yī)囑一般為0.5～1mg/kg，以后每60分鐘追加肝素5～10mg（肝素劑量視患者個體情況而定），連接體外循環(huán)，開始透析，初始血流量100～150mL/min，病情穩(wěn)定后血流量調(diào)至250～300mL/min，每次透析4h，每周2～3次。對照組予常規(guī)血液透析治療，使用REXEED-15L低通量一次性空心纖維透析器，薄膜，REXBRANETM（聚砜/PVP），超濾率為11mL/hr/mmHg），兩組透析2h時均予50%GS40mL+葡萄糖酸鈣10mL 靜脈注射1次，每次透析4h，每周2-3次。兩組均以4周為1療程，一般為2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

1.3.1 觀察指標(biāo)

每種治療模式前后均采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測血紅蛋白（HGB）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、血磷（P）、β2微球蛋白（β2-MG），甲狀旁腺素（PTH）。治療過程每小時監(jiān)測并記錄患者血壓、心率，出現(xiàn)低血壓時隨時測量并記錄伴隨癥狀、護(hù)理干預(yù)方式及次數(shù)。

1.3.2 皮膚瘙癢程度評分

采用可視模擬評分法（visualanalogue scales，VAS）對皮膚瘙癢程度進(jìn)行評分。使用一條長約10cm標(biāo)有10個刻度的游動標(biāo)尺，0分表示無瘙癢，10分表示難以忍受的瘙癢。評測時將有刻度的一側(cè)背向患者，由患者根據(jù)自己的感覺，在 0～10 分之間標(biāo)出自己的瘙癢程度，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為中，＞8分為差。每個患者評分3次并取其平均值作為VAS評分。

1.3.3 標(biāo)本采集方法

全部患者在治療前均進(jìn)行空針采血及結(jié)束前10min在透析管路動脈端取血標(biāo)本，結(jié)束前將血流量減至100mL/min，停超濾和旁路維持30S以上，以避免通路再循環(huán)。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，單組治療前后的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，2組之間比較用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療組和對照組均能有效清除肌酐（ Scr）、尿素氮（ BUN）、β2-MG，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）患者HGB均有升高（P＜0.05），但兩組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組清除P、PTH的程度顯著大于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 對照組和治療組治療后均能改善皮膚瘙癢程度（P＜0.05），但兩組相比，治療組皮膚瘙癢程度改善較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后皮膚瘙癢程度評分比較（0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為中，＞8分為差）

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

患者由于皮膚瘙癢，易出現(xiàn)焦慮、煩躁、悲觀、精神困擾等心理問題。做好心理護(hù)理十分必要，多和患者溝通，充分做好患者的思想工作，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 飲食護(hù)理

患者一般要求優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。飲食盡量選擇低磷食物。奶制品、動物內(nèi)臟、花生、巧克力等含磷較高的食物應(yīng)避免食用。葷菜湯中含磷較高，應(yīng)囑患者不要喝湯。此外，盡量不食用海鮮、牛羊肉等以及酒類、辛辣、油膩食物。

3.3 生活護(hù)理

患者常因瘙癢自覺或不自覺的抓撓，而導(dǎo)致皮膚破潰感染，因此指導(dǎo)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理非常重要。要勸導(dǎo)患者注意衛(wèi)生，做到勤洗手，勤剪指甲，保持皮膚清潔、濕潤，避免使用刺激性洗劑以免加重皮膚瘙癢，穿衣以全棉寬松為主；用冷水或冰毛巾冷敷有止癢效果，切忌用熱水燙；晚上由于迷走神經(jīng)興奮，往往瘙癢加劇，故夜間護(hù)理尤為重要，可利用電視、收音機(jī)或太極拳等措施轉(zhuǎn)移其注意力，同時指導(dǎo)患者溫水泡腳、穴位按摩、催眠療法等以減輕瘙癢癥狀。保證充足的睡眠，防止精神過度緊張。

3.4 密切觀察體外循環(huán)

嚴(yán)格無菌操作，保證各管道連接緊密、妥善固定，防滑脫出或空氣進(jìn)入引起空氣栓塞。注意靜脈壓和TMP是否持續(xù)升高，體外循環(huán)管道及靜脈壺內(nèi)血液顏色變化，是否凝血，保持體外循環(huán)通暢，以保證治療的順利進(jìn)行，確保治療效果。

3.5 觀察病情變化

嚴(yán)密觀察血壓、脈搏和心率。開始時每30min測量血壓，脈搏、呼吸1次，必要時15min一次，如血壓穩(wěn)定，根據(jù)患者情況可改為每小時測1次，若中途血壓下降可減慢血流速度、去枕平臥、補(bǔ)充血容量、必要時遵醫(yī)囑使用升壓藥。

4 討 論

皮膚瘙癢是維持性血液透析患者常見的臨床癥狀，Pisoni[2]曾針對11819例透析患者做了多中心臨床研究，發(fā)現(xiàn) 66%的患者有皮膚瘙癢癥狀。其發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，可能與皮膚肥大細(xì)胞增多，血清PTH水平增高及中大分子毒素滯留有關(guān)[3,4]。透析器是用來代替腎臟功能，透析器的性能是決定透析效果的主要因素，因此透析器的選擇對血液透析的效果起著重要作用。一次性透析器是經(jīng)過環(huán)氧乙烷消毒，無化毒劑殘留，杜絕了細(xì)菌污染及其他致病因子的感染，容易放置，保證了透析器的性能，長期使用一次性透析器可使尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀減輕[5]。目前報道高通量透析、血液灌流串聯(lián)透析器及血液透析濾過在清除中大分子毒素、改善皮膚瘙癢癥狀方面均優(yōu)于一次性低通量透析器[6-8]。APS-13U空心纖維透析器為中通量一次性透析器，在清除小分子物質(zhì)的同時清除中大分子毒素。本研究顯示APS-13U透析器能有效降低血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、磷（P）、β2微球蛋白（β2-M）及甲狀旁腺素（PTH）水平，在清除P、β2-M方面優(yōu)于一次性低通量透析器，對維持性血液透析患者皮膚瘙癢癥狀改善取得較滿意效果，與使用高通量透析器透析及血液灌流相比價格較便宜，操作可行性較強(qiáng)，臨床上有推廣前景。皮膚瘙癢的患者多伴有焦慮、煩躁等心理障礙，多存在睡眠障礙等，生活質(zhì)量較差，因此應(yīng)做好心理、飲食生活護(hù)理，多和患者溝通，對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，重視皮膚護(hù)理，穿衣以寬松棉質(zhì)衣服為主，以配合透析和藥物提高治療效果。

[1]Goiceechea M,de Sequera P,Ochando A,et al.Uremic pruritus:an unresolved problem in hemodialysis patients[J].Nephron,1999,82(1):73-74.

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[3]范聞奎.尿毒癥皮膚瘙癢的病因與治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(增刊):130.

[4]刁良彪,邱艷萍,詹俊夫.血液透析濾過治療尿毒癥皮膚瘙癢臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(20):2422.

[5]鐘捷英,黃海燕,黃海玲.改善血液透析器對防治患者皮膚瘩癢的探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(18):19.

[6]畢會,張敏,尹彩蘭,等.高通量透析膜對維持性血液透析過程中溶質(zhì)清除及皮膚瘙癢的作用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(29):5493-5496.

[7]鐘雪飛,霍新,姜皓.血液灌流對長期血液透析病人各項(xiàng)指標(biāo)改善的臨床研究和護(hù)理體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,27(8):893-894.

[8]王會.聯(lián)機(jī)血液透析濾過治療尿毒癥皮膚瘙癢20例療效觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,16(1):124.