楊順露 盧加發(fā) 徐耀偉

（上海市嘉定區(qū)醫(yī)療急救中心，上海 201800）

上海市嘉定區(qū)常住人口為147.12萬人（第六次人口普查數(shù)據(jù)），有綜合性二級醫(yī)院5家，精神衛(wèi)生中心1家，一級醫(yī)院13家，目前除在建的瑞金分院外尚無三級醫(yī)院。嘉定區(qū)中心醫(yī)院位于嘉定區(qū)中心地帶，為一家二級甲等綜合性醫(yī)院，配備有核磁共振和CT，是嘉定區(qū)診療設(shè)備最全，綜合實力最強的一家綜合性醫(yī)院；安亭醫(yī)院位于嘉定區(qū)西南地區(qū)，是一家二級乙等綜合性醫(yī)院，醫(yī)院配備有CT等基本診療設(shè)備；南翔醫(yī)院位于嘉定區(qū)南部地區(qū)，與上海市區(qū)接壤，也是一家二級乙等綜合性醫(yī)院，無CT設(shè)備。隨著社會經(jīng)濟水平的提高，嘉定區(qū)常住人口的不斷增長，人們對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和品牌醫(yī)療的需求越來越高，主動要求轉(zhuǎn)院或者因嘉定區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的醫(yī)療水平不能滿足患者及家屬的需求而轉(zhuǎn)院的病例越來越多。因此研究轉(zhuǎn)院病例的特點，對提高嘉定區(qū)的醫(yī)療水平提高提供科學(xué)依據(jù)和參考具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 一般資料

于2010年1月至2011年7月嘉定區(qū)醫(yī)療急救中心所有轉(zhuǎn)院病例例中隨機抽取912例病例，占同期間嘉定區(qū)轉(zhuǎn)院病例的47.4%。病例涉及全區(qū)各個急救分站點及全區(qū)各級別醫(yī)院，具有一定的代表性。所有入組病例資料要求記錄完整，出診病歷資料不完善者不予入組。其中男性例497例，占樣本總病例數(shù)的54.5%，女性病例415例，占總病例數(shù)的45.5%。年齡最小者為剛出生的新生兒，年齡最大者為98歲，平均年齡45.4歲。

1.2 方法

整理轉(zhuǎn)院病例資料，參考相關(guān)文獻和國際疾病分類的方法（ICD）對轉(zhuǎn)院病例進行分類，統(tǒng)計分析其疾病譜的構(gòu)成及主要轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)送醫(yī)院。疾病分類參考各醫(yī)院的病史資料，按醫(yī)院確定的第一診斷進行統(tǒng)計，第二診斷以下不再統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 912例轉(zhuǎn)院病例疾病譜分布為神經(jīng)系統(tǒng)疾病199例（21.8%）；骨科疾病160例（17.5%）；小兒科疾病131例（14.4%）；心血管疾病114例（12.5%）；消化系統(tǒng)疾病60例（6.6%）；呼吸系統(tǒng)51例（5.6%）；普外科疾病51例（5.6%）；婦產(chǎn)科疾病39例（4.3%）；其他疾病59例（6.5%），主要為樣本中所占的比例低于3%的病種，包括內(nèi)分泌疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、五官科疾病，傳染性疾病，中毒等；原因待查48例（5.3%），為轉(zhuǎn)出醫(yī)院沒有給出明確診斷，癥狀待查疾病（表1）。

2.2 912例轉(zhuǎn)院病例中，以二級醫(yī)院轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院的最多，為664例（72.8%）；其次為二級醫(yī)院轉(zhuǎn)入二級醫(yī)院的病例105例（11.5%），再次為一級醫(yī)院轉(zhuǎn)入二級醫(yī)院的病例98例（10.7%），所占比例最小的為一級醫(yī)院轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院的病例為45例（4.9%）（圖1）。

圖1 轉(zhuǎn)院級別分布圖

2.3 嘉定區(qū)19家轉(zhuǎn)出醫(yī)院中，排在前三位的是嘉定區(qū)中心醫(yī)院、南翔醫(yī)院和安亭醫(yī)院，三家醫(yī)院轉(zhuǎn)出的病例總數(shù)為608例，占樣本轉(zhuǎn)院病例數(shù)的66.7%。其中，嘉定區(qū)中心醫(yī)院轉(zhuǎn)出的病例為286例，其排在前六位的病種分別為：骨科84例，占該院轉(zhuǎn)出病例數(shù)的29.9%，神經(jīng)系統(tǒng)疾病69例，占該院轉(zhuǎn)出病例數(shù)的24.1%；心血管系統(tǒng)疾病40例，占該院轉(zhuǎn)出病例數(shù)的14.0%；小兒科疾病22例，占該院轉(zhuǎn)出病例數(shù)的7.7%；呼吸系統(tǒng)疾病19例，占該院轉(zhuǎn)出病例數(shù)的14.0%；消化系統(tǒng)疾病17例，占該院轉(zhuǎn)出病例數(shù)的5.9%；該院排在前六位的轉(zhuǎn)院病例總和占該院轉(zhuǎn)出病例的87.8%。南翔醫(yī)院轉(zhuǎn)出病例240例，排在前六位的分別為：神經(jīng)系統(tǒng)61例（25.4%）；小兒科疾病46例（19.2%）；骨科疾病37例（15.4%）；普外科疾病22例（9.2%）；心血管疾?。?.8%）；呼吸系統(tǒng)疾病11例（4.6%）；該院排在前六位的轉(zhuǎn)院病例總和占該院轉(zhuǎn)出病例的82.5%。安亭醫(yī)院轉(zhuǎn)出病例82例，排在前六位的分別為：骨科疾病20例（24.4%）；神經(jīng)系統(tǒng)疾病15例（18.3%）；婦產(chǎn)科疾病9例（11.0%）；心血管疾病9例（11.0%）；兒科疾病9例（11.0%）；消化系統(tǒng)疾病8例（9.8%）；該院排在前六位的轉(zhuǎn)院病例總和占該院轉(zhuǎn)出病例的86.6%。

表1 912例轉(zhuǎn)院病例疾病分布和轉(zhuǎn)院級別分布

2.4 912例轉(zhuǎn)院病例中涉及的轉(zhuǎn)入醫(yī)院有30多家醫(yī)院，其中排在前六位的分別為嘉定區(qū)中心醫(yī)院153例（16.8%）；兒童醫(yī)院121例（13.3%）；第六人民醫(yī)院87例（9.5%）；長征醫(yī)院85例（9.3%）；同濟醫(yī)院83（9.1%）；普陀區(qū)中心醫(yī)院45例（4.9%）。排在前六位的轉(zhuǎn)入醫(yī)院接收的總病例數(shù)為574例（62.9%）。

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的要求也越來越高，轉(zhuǎn)院已成為臨床中的常見現(xiàn)象[1]，同時也是上海市院前急救模式重要的組成部分?；颊咝枰D(zhuǎn)院可能主要出于以下三種原因：①現(xiàn)所在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源不足以滿足治療需要；②轉(zhuǎn)送的益處大于轉(zhuǎn)送帶來的風(fēng)險；③患者或其家屬要求轉(zhuǎn)送[2]。

從轉(zhuǎn)院病例疾病分以看出，嘉定地區(qū)轉(zhuǎn)院的主要病種為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨科疾病、小兒科疾病和心血管系統(tǒng)疾病，該四大系統(tǒng)疾病占轉(zhuǎn)院病例的比重均超過10%以上，且該四大系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)院總和占嘉定地區(qū)轉(zhuǎn)院病例的66.2%。轉(zhuǎn)院的主要原因可能是：一是嘉定地區(qū)各醫(yī)院對該四大系統(tǒng)疾病的技術(shù)力量相對薄弱，或檢查治療設(shè)備欠缺；二是患者及家屬對嘉定地區(qū)醫(yī)院的治療技術(shù)水平或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在疑慮；三是上海地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和品牌醫(yī)療資源豐富，患者及家屬期望獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。最后一種情況也導(dǎo)致了上海市的一些品牌醫(yī)院如華山醫(yī)院、中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等醫(yī)院轉(zhuǎn)入的急診患者扎堆，使得轉(zhuǎn)送到這些醫(yī)院的轉(zhuǎn)院患者常常不能及時交接，有些甚至長時間占用急救擔(dān)架床，內(nèi)耗了本已有限的院前急救資源，嚴(yán)重影響了本地區(qū)院前急救工作的效率。要解決這一矛盾，首先急需建立和完善醫(yī)療分級管理制度和醫(yī)療保險機構(gòu)干預(yù)制度[3]。以便改變目前現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)中轉(zhuǎn)診缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、程序及監(jiān)控機制, 造成了患者或醫(yī)院轉(zhuǎn)診無序的局面，從而引導(dǎo)轉(zhuǎn)院病員合理、有效、快速、安全地流動。其次，要提高嘉定地區(qū)對于該四大系統(tǒng)疾病的治療水平，提高嘉定區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的知名度或者引進優(yōu)質(zhì)品牌醫(yī)療資源。這對于減少轉(zhuǎn)院患者，減輕患者及家屬轉(zhuǎn)院的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低因轉(zhuǎn)院而增加的風(fēng)險具有重要的現(xiàn)實意義。

本次轉(zhuǎn)院病例調(diào)查分析中，可以看出二級醫(yī)院轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院的病例占大多數(shù)，為72.8%，主要因素為一是二級醫(yī)院的急診患者最多，大多數(shù)患者看急診都是首選為二級醫(yī)院；二是嘉定區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院的技術(shù)力量相對薄弱，對于上述的四大系統(tǒng)疾病的治療水平相對薄弱，因此從二級醫(yī)院轉(zhuǎn)出的患者最多。二級醫(yī)院轉(zhuǎn)入二級醫(yī)院的主要原因也是因為嘉定地區(qū)的幾家綜合性醫(yī)院診療設(shè)備配備不一致，另外二級甲等和二級乙等醫(yī)院的治療技術(shù)水平也有差距。

對于嘉定地區(qū)主要轉(zhuǎn)院病例轉(zhuǎn)出醫(yī)院的研究，可以看出各自醫(yī)院轉(zhuǎn)出病例病種以及排名并不完全一致，相應(yīng)反應(yīng)出了這三家綜合性醫(yī)院各自技術(shù)力量和診療設(shè)備的差別，如嘉定區(qū)中心醫(yī)院在三家醫(yī)院中綜合實力最強，診療設(shè)備有核磁共振和CT，設(shè)備最完善，安亭醫(yī)院有CT，南翔醫(yī)院的診療設(shè)備最不完善，沒有CT。當(dāng)然也存在入院急診病種本身存在差異的可能，從而導(dǎo)致其轉(zhuǎn)院病種的不完全一致。三家綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)院病例排在前三位的均有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨科疾病，說明神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨科疾病是這三家醫(yī)院共有的技術(shù)力量相對薄弱或者設(shè)備欠缺的地方。因此加強各自醫(yī)院薄弱科室的建設(shè)，在神經(jīng)系統(tǒng)和骨科方面引進新的技術(shù)力量和診療設(shè)備，對于減少轉(zhuǎn)院病例也具有重要意義。同時區(qū)域內(nèi)的三家醫(yī)院也可以根據(jù)轉(zhuǎn)院疾病譜的差異進行錯位式發(fā)展，平衡區(qū)域內(nèi)的整體醫(yī)療水平。

對轉(zhuǎn)院病例轉(zhuǎn)入醫(yī)院的調(diào)查分析可以看出，主要的轉(zhuǎn)入醫(yī)院一般都具有一定的地理優(yōu)勢或品牌優(yōu)勢。嘉定區(qū)中心醫(yī)院現(xiàn)在是嘉定區(qū)最大的綜合性醫(yī)院，跟嘉定區(qū)的其他醫(yī)院相比，在技術(shù)水平和地理位置上都占有先天優(yōu)勢。上海市兒童醫(yī)院自身的品牌效應(yīng)，同時也因為整個嘉定地區(qū)對于兒科疾病的診療技術(shù)水平普遍較薄弱，也導(dǎo)致了大量的兒科疾病患兒轉(zhuǎn)送至兒童醫(yī)院。第六人民醫(yī)院因其骨科在上海市的品牌優(yōu)勢，以及嘉定區(qū)內(nèi)醫(yī)院在骨科治療設(shè)備和技術(shù)方面的欠缺，導(dǎo)致了大量的骨科患者轉(zhuǎn)入第六人民醫(yī)院治療。其他幾家醫(yī)院也是因為其離嘉定區(qū)較近的地理優(yōu)勢或自身的品牌優(yōu)勢，使得轉(zhuǎn)入這幾家醫(yī)院的病例相對較多。

綜合以上幾點可以看出，提高嘉定區(qū)各醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引進新的技術(shù)力量和診療設(shè)備，或引進品牌醫(yī)療資源，如嘉定新城在建的瑞金醫(yī)院分院，對于減少嘉定區(qū)轉(zhuǎn)院病例的數(shù)量，減輕患者和家屬的轉(zhuǎn)院負(fù)擔(dān)，同時也減少因轉(zhuǎn)院而給患者增加的轉(zhuǎn)院風(fēng)險具有重要意義。當(dāng)然，轉(zhuǎn)院作為常見的臨床現(xiàn)象，以及某些患者及家屬對某些醫(yī)院偏好，或者某些醫(yī)院重點建設(shè)科室的雄厚的技術(shù)力量，或者某些?？萍膊∮修D(zhuǎn)院的必要，以及醫(yī)療資源分布的不平衡性，使轉(zhuǎn)院作為一種臨床現(xiàn)象必然長期存在。同時根據(jù)轉(zhuǎn)院疾病譜有針對性提高院前急救的轉(zhuǎn)院能力，確保轉(zhuǎn)院患者在轉(zhuǎn)院途中的安全，也具有重要意義。

[1]孫巨成.對急診轉(zhuǎn)院存在的護理問題的探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(26):4577.

[2]井玲,顏祥建,李靜,等.城市醫(yī)療服務(wù)中雙向轉(zhuǎn)診影響因素的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(11):772.

[3]Holleran R,Rhoades C.Assessing and Treating Sleep Problems in Family Caregivers of Intensive Care Unit Patients[J].Crit Care Nurse,2005, 25 (1): 58-59.