孫希美 張桂萍 王 妮

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。這三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成并有血管痙攣的結(jié)果。其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特點(diǎn)是有一個(gè)大的脂核，纖維帽薄，炎癥明顯，不穩(wěn)定，易破裂。立題的目的、意義：比較兩種藥物的安全性并進(jìn)行護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們將急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者隨機(jī)分為低分子肝素組（商品名：速碧林 葛蘭素史可有限公司）和普通肝素組，選取2010年1月至2010年12月住院患者47例，排除了出、凝血疾患。隨機(jī)分為低分子肝素組和普通肝素組，兩組臨床情況見表1。

1.2 給藥方法

所有患者入選前均已常規(guī)口服拜阿斯匹林、硝酸酯類、β-受體阻滯劑，未能控制心絞痛發(fā)作。低分子肝素組遂給予低分子肝素鈣0.4mL（9500IU）臍周皮下注射，每12小時(shí)1次；普通肝素組給予肝素5000U靜脈注射后，改為1000U/h靜脈點(diǎn)滴，其間調(diào)整肝素用量，使活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）為正常對(duì)照值的1.5～2倍，持續(xù)48h后改為5000U靜脈滴注，每天2次，兩藥均連用7d。除拜阿斯匹林外，兩組均合并應(yīng)用氯比格雷（商品名波立維）抗血小板的藥物。

表1 兩組患者臨床情況比較

表2 兩組治療前、后心絞痛發(fā)作情況比較

1.3 療效評(píng)定指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效判定：按照1993年衛(wèi)生部頒發(fā)《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。①心絞痛改善程度：顯效：同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50%～80%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。②心電圖改變：顯效：心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡＃挥行В篠T段下移回升0.05mv以上或T波倒置變淺；無(wú)效：心電圖改善達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。③心肌酶譜進(jìn)行性下降并恢復(fù)正常的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)兩組治療有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié) 果

兩組治療效果見表2及表3。

表3 兩組治療7d后療效比較

2.1 心電圖變化

治療7d后心電圖改善總有效率：低分子肝素組為76.92%（20/26），普通肝素組為71.42%（15/21），經(jīng)χ2檢驗(yàn)二者無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

低分子肝素組26例中，2例出現(xiàn)注射部位皮下瘀血、瘀斑。肝素組21例中，1例發(fā)生腦出血，1例牙齦出血，1例鼻出血，4例出現(xiàn)皮下淤血、瘀斑。低分子肝素組嚴(yán)重出血事件少于普通肝素組，總出血發(fā)生率低于普通肝素組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3 護(hù)理方法

3.1 嚴(yán)格臥床休息1d，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確判斷記錄，對(duì)所有患者實(shí)行24h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者神志、意識(shí)、心率、心律、血壓、呼吸的變化，詳細(xì)記錄患者心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖變化，觀察心肌缺血情況。給予持續(xù)氧氣吸入。維持血氧飽和度達(dá)到90%以上。

3.2 煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5mg皮下注射或稀釋后靜脈推注。

3.3 飲食護(hù)理

囑患者低鹽低脂低熱量高纖維素飲食，少量多餐，進(jìn)食勿過(guò)飽。

3.4 保持大小便通暢，囑患者大小便切勿用力，排便困難者按醫(yī)囑用藥。

3.5 藥物護(hù)理

用藥過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)皮下瘀斑，淤血，輕度血腫和壞死，有無(wú)局部和全身過(guò)敏反應(yīng)。若有皮疹發(fā)生應(yīng)向醫(yī)師咨詢。觀察有無(wú)牙齦出血、便血、鼻血等發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)師。同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確掌握低分子肝素的皮下注射方法，皮下注射時(shí)，患者易取臥位，注射部位以臍部為中心，范圍為臍部前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下組織，左右交替，注射應(yīng)垂直進(jìn)針，完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內(nèi)，而不是水平插入，避免左右擺動(dòng)針頭，在整個(gè)注射過(guò)程中，應(yīng)維持皮膚皺褶的存在，緩慢注射完畢后以原角度拔針。同側(cè)兩次注射點(diǎn)間距＞2cm，注射后用棉簽壓迫注射點(diǎn)，垂直用力，使腹部皮膚下限1cm為宜。按壓時(shí)間5min以上，以減少出血的發(fā)生。

3.6 心理護(hù)理

指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，生活要有規(guī)律，隨著病情恢復(fù)適度活動(dòng)，鍛煉身體，合理睡眠，戒煙限酒。按醫(yī)囑正確服藥。

4 討 論

4.1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床病情變化快，臨床表現(xiàn)為急性胸痛，心肌缺血的主要病理生理機(jī)制是不穩(wěn)定的粥樣斑塊，斑塊內(nèi)出血使斑塊短時(shí)間內(nèi)增大或斑塊纖維帽破裂，血小板在局部激活聚集形成血栓，并有血管痙攣等因素參與，血小板激活和血栓形成是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的關(guān)鍵[1]，凝血酶和血小板一起參與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的血栓形成，這是臨床上應(yīng)用拜阿司匹林、波立維、肝素等抗栓治療的重要理論依據(jù)。肝素具有抗凝，抗血栓形成，降低血黏度，改善微循環(huán)的作用。低分子肝素皮下注射后3h即可達(dá)到血漿峰濃度，利用率高達(dá)100%。低分子肝素與血漿蛋白，內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞結(jié)合的傾向小，且不被肝清除，故作用時(shí)間較長(zhǎng)，可每12小時(shí)給藥1次。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶Ⅲ特異性的結(jié)合，使后者構(gòu)型發(fā)生改變，滅活血漿中的凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等絲氨酸蛋白酶類，同時(shí)抑制凝血酶的產(chǎn)生和活性，從而發(fā)揮抗凝活性。但肝素作用環(huán)節(jié)多，入血后與多種血漿蛋白結(jié)合，導(dǎo)致小劑量肝素生物利用度下降，尤其在皮下應(yīng)用情況下。另外，肝素可抑制血小板聚集，使微血管通透性增強(qiáng)，引起出血及繼發(fā)出血。故雖肝素對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療有效，但由于有出血、誘發(fā)血小板減少等副作用，且需靜脈使用，常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，限制了它在臨床上的應(yīng)用[2]。

4.2 而低分子肝素分子量小，它具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性，而抗凝血因子Ⅱa活性在血漿中消失很快。

4.3 低分子肝素治療ACS及急性心肌梗死能降低心絞痛的復(fù)發(fā)。研究證明低分子肝素具有抗平滑肌增殖，減少血漿黏度，激活血管基因，改善冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)和心肌梗死后心功能的作用。觀察顯示皮下低分子肝素的療效和靜脈普通肝素治療ACS療效相似，無(wú)顯著差異性；普通肝素組的出血不良反應(yīng)多于低分子肝素組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此兩藥均為治療ACS的有效藥物，普通肝素需靜脈微量泵用藥，且需常規(guī)監(jiān)測(cè)血凝常規(guī)，操作復(fù)雜；而低分子肝素組不延長(zhǎng)出血時(shí)間，不顯著改變APTT，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，皮下注射操作簡(jiǎn)便容易被患者及護(hù)理人員接受，使用更為安全、方便，臨床應(yīng)用廣泛。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,10(6):273.

[2]張春芳,李靜芝.低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察[J].心血管病康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2000,9(5):54.