周豫靜

（同濟大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院，上海 200433）

氣管插管或氣管切開行機械通氣的患者大都存在營養(yǎng)不良的問題，需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，及時，合理，充分的營養(yǎng)支持可以改善患者的全身情況增強患者的免疫力降低危重患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用是危重患者早期實施治療中的一項重要措施，尤其是需行機械通氣的患者，大都病情危急，機體處于應(yīng)激反應(yīng)，其營養(yǎng)代謝將發(fā)生一系列改變，最終導(dǎo)致體液，電解質(zhì)失衡，碳水化合物，蛋白質(zhì)，脂肪代謝的變化[2]。早期營養(yǎng)支持能維持正常體重，減少機體營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，修復(fù)組織，恢復(fù)肌肉的功能，有利于脫機與疾病的康復(fù)，從而降低病死率[3]。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥監(jiān)護(hù)病房已成為重癥患者治療中的一項重要措施，以往通常采用傳統(tǒng)鼻飼實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，患者常出現(xiàn)腹瀉，誤吸，腹脹，吸入性肺炎等并發(fā)癥。研究表明，營養(yǎng)的供給可減輕應(yīng)激對胃腸道的不良影響，腸內(nèi)營養(yǎng)的成效決定于腸內(nèi)營養(yǎng)投給的途徑與方法的選擇是否適當(dāng)，否則可影響患者的耐受性及產(chǎn)生不良的并發(fā)癥。本研究采用改良的鼻飼方法對機械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用，同時以傳統(tǒng)鼻飼方法作為對照，探討改良鼻飼方法對減少機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年至2011年收住胸外科術(shù)后監(jiān)護(hù)室100例需機械通氣的患者，隨機分為實驗組（50例）和對照組（50例）。實驗組男35例，女15例，平均年齡（57.25±9.17）歲；其中開胸術(shù)后急性呼吸衰竭35例，重癥肌無力4例，胸部外傷3例，慢性阻塞性肺疾病8例。其中氣管插管42例，氣管切開8例。對照組男30例，女20例平均年齡（57.28±9.74）歲，其中開胸術(shù)后急性呼吸衰竭37例，重癥肌無力2例，慢性阻塞性肺疾病10例，胸部外傷1例。其中氣管插管44例，氣管切開6例。兩組在性別，年齡，病種及人工氣道等方面的比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

實驗組和對照組均采用揚州市長豐衛(wèi)生器械有限公司生產(chǎn)的14號硅膠鼻胃管，由胸外科監(jiān)護(hù)室?？漆t(yī)師經(jīng)鼻插入胃管。腸內(nèi)營養(yǎng)液選用無錫紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的能全力，營養(yǎng)液連接輸液管（去除前端過濾器），輸液管前端連接胃管輸入營養(yǎng)液。兩組均使用輸液泵輸入，兩組輸入時均使用鼻飼加溫器，溫度控制在38～40℃。對開胸術(shù)后急性呼吸衰竭患者在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時應(yīng)評估腸蠕動恢復(fù)情況，手術(shù)后1～2d或腸蠕動未恢復(fù)給予胃腸減壓。推遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療。對照組（50例）：采用傳統(tǒng)方法根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)輸入2次/日，每次500～1000mL。每小時輸入100～200mL。對患者體位無要求。實驗組（50例）：通過對機械通氣并需進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者評估其胃排空能力:每次在鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液前及鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)過程中每4h進(jìn)行抽吸胃殘留量，如果≥150mL應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入。進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)時給予患者30°～45°臥位.在腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入結(jié)束后仍給予30°～45°臥位30～60min。在給予患者吸痰前給予暫停鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)5～10min。輸入速度和劑量：第1天予腸內(nèi)營養(yǎng)總量1/4，20mL/h泵入。第2天予腸內(nèi)營養(yǎng)總量1/2，40mL/h泵入。第3～4天逐漸增加到腸內(nèi)營養(yǎng)的總量。第2天和第3天泵入速度可適當(dāng)增加，但不超過120mL/h泵入[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

實驗組和對照組在營養(yǎng)期間有無腹瀉，腹脹，消化道出血，誤吸，吸入性肺炎，堵管等。并常規(guī)監(jiān)測血糖，血脂，血氣分析及肝，腎功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:

兩組間數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較見表1。

表1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n1=n2=50）

3 討 論

3.1 誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)支持中最危險的并發(fā)癥，可引起吸入性肺炎甚至窒息，更可加重肺部感染，加重機械通氣患者的病情，帶來嚴(yán)重后果。實驗組發(fā)生誤吸的例數(shù)明顯低于對照組。我們在研究過程中發(fā)現(xiàn)開胸術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭需機械通氣的患者應(yīng)推遲腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。原因是由于開胸手術(shù)后的1～2d，因麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷，胃腸的分泌及蠕動功能陷于停頓，加之急性呼吸衰竭，手術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)，均是造成腸蠕動恢復(fù)推遲的原因。因而將術(shù)后恢復(fù)經(jīng)肛門排氣視為終止胃腸減壓，恢復(fù)經(jīng)口飲食的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。因此在開胸術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭需機械通氣的患者在未恢復(fù)腸蠕動和肛門排氣之前，應(yīng)給予胃腸減壓。

機械通氣的患者在恢復(fù)腸蠕動和肛門排氣后給予腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)注意輸入速度和劑量，我們給與患者第1天予腸內(nèi)營養(yǎng)總量1/4，20mL/h泵入。第2天予腸內(nèi)營養(yǎng)總量1/2，40mL/h泵入。第3～4天逐漸增加到腸內(nèi)營養(yǎng)的總量。第2天和第3天泵入速度可適當(dāng)增加，但不超過120mL/h泵入。

由于機械通氣患者需適時吸痰，在機械通氣的早期絕大多數(shù)患者不能耐受吸痰的刺激，在吸痰過程中出現(xiàn)劇烈咳嗽進(jìn)而惡心，嘔吐。因此我們在給患者吸痰前給予暫停鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)5～10min。減輕患者的惡心，嘔吐癥狀。降低誤吸的發(fā)生率。

3.2 實驗組和對照組腹瀉發(fā)病率無明顯差異，腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)支持中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)62%[6]，發(fā)生原因可能是營養(yǎng)液含熱量相對較高，其在胃腸道內(nèi)滲透壓較高，若灌注較快，極易引起腹瀉。大量使用抗生素引起腸道菌群失調(diào)和營養(yǎng)液細(xì)菌污染也是腹瀉的重要原因。應(yīng)用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)滴注發(fā)，能減少傳統(tǒng)鼻飼時高濃度營養(yǎng)液短時間內(nèi)進(jìn)入腸道內(nèi)，營養(yǎng)液經(jīng)胃腸道內(nèi)消化液稀釋后濃度會進(jìn)一步降低，滲透壓降低，有利于消化吸收，并發(fā)腹瀉減少。在維持合適的營養(yǎng)液濃度的情況下，適當(dāng)調(diào)整輸入速度后，腹瀉很快消失。通過小型加溫器將營養(yǎng)液加溫至38～40℃，如環(huán)境溫度過低時，應(yīng)注意將加溫器要靠近胃管末端，避免因管道過長影響鼻飼營養(yǎng)液溫度，減少對胃腸道的刺激而降低腹瀉的發(fā)生。

3.3 兩組腹脹發(fā)生率有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，腹脹的發(fā)生原因主要與胃腸功能尚未完全恢復(fù)有關(guān)。鼻飼前先抽吸，每次輸入前如果胃殘留量≥100mL，應(yīng)酌情減量或暫停2～3h，排空后再緩慢勻速輸注，在患者未適應(yīng)前暫不加量，當(dāng)胃儲留＜100mL且無消化道出血時方可循序漸進(jìn)地加量。

3.4 持續(xù)營養(yǎng)泵營養(yǎng)輸注營養(yǎng)也對胰腺的胰島素分泌有穩(wěn)定的刺激作用，維持穩(wěn)定的高水平的血漿胰島素可阻礙脂肪的作用，利于能量的蓄積，避免發(fā)生低血糖。分次注如對于處于應(yīng)激狀態(tài)的胰腺不能發(fā)生穩(wěn)定的刺激作用，可因注入的量，速度，時間及濃度而發(fā)生變化，因而使血糖水平不穩(wěn)定，增加發(fā)生低血糖的概率[7]。

3.5 鼻飼營養(yǎng)液使用前應(yīng)搖勻，使用過程中如各種原因需暫停輸注，需用溫開水沖管防止?fàn)I養(yǎng)液長時間留存于導(dǎo)管內(nèi)變質(zhì)凝固阻塞導(dǎo)管。采用營養(yǎng)輸注泵以穩(wěn)定勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液可大大降低胃管堵管的發(fā)生率。

4 小 結(jié)

機械通氣的患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，耗能量增加20%～30%[8]，大都存在負(fù)氮平衡，早期鼻飼富含高蛋白質(zhì)營養(yǎng)液，能改善患者營養(yǎng)狀況，提供足夠的熱量和氮源，促進(jìn)機體內(nèi)總蛋白和應(yīng)激蛋白的合成，糾正體內(nèi)負(fù)氮平衡，促進(jìn)肺修復(fù)過程，從而有利于順利撤離呼吸機。

經(jīng)試驗證實，改良的鼻飼方法對機械通氣患者進(jìn)行護(hù)理，保證了鼻飼營養(yǎng)液穩(wěn)定的濃度，溫度，速度及滲透壓，降低了誤吸，腹瀉，吸入性肺炎，低血糖，胃管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)病率。促進(jìn)患者機體盡快恢復(fù)，并早日脫機。改良鼻飼方法對臨床護(hù)理實踐有很強指導(dǎo)作用。也減少了護(hù)士的工作誤區(qū)。

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