吳海琴 ，湯 燕，張 欣，魏玄輝，王虎清，張文婷，張桂蓮

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710004;2.西北工業(yè)大學(xué)校醫(yī)院，陜西 西安 710072;3.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710032)

近年來，人們發(fā)現(xiàn)慢性感染可能對(duì)腦梗死的發(fā)生與發(fā)展有一定影響，在眾多造成慢性感染的病原體中，多數(shù)人認(rèn)為幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染與腦梗死有關(guān)［1-4］，尤其與大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死的相關(guān)性較強(qiáng)［5］。但對(duì)于Hp 感染導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。凝血系統(tǒng)在腦梗死的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，高凝狀態(tài)是動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死發(fā)生的重要因素之一［6］。既往研究發(fā)現(xiàn)，血小板異常活化參與了腦梗死的發(fā)生發(fā)展，CD62p 是存在于血小板α 顆粒膜上的糖蛋白，它在血小板膜上的表達(dá)反映了血小板的活化水平，因而目前多用靜脈血液中CD62p 陽性血小板百分率代表血小板活化的整體水平［7-8］。Hp 感染是否通過增強(qiáng)急性腦梗死患者的血小板活化水平，進(jìn)而參與腦梗死的發(fā)生發(fā)展，目前尚不清楚。本研究擬通過觀察Hp感染對(duì)急性腦梗死患者靜脈血液中CD62p 陽性血小板百分率和凝血指標(biāo)的影響，以證明Hp感染是否通過影響血小板活化水平和凝血功能參與急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年5月～2009年10月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的發(fā)病1 周內(nèi)的初發(fā)腦梗死患者，共66 例(腦梗死組)。入選病例均符合改良的TOAST 分型［9］大動(dòng)脈粥樣硬化型和小動(dòng)脈閉塞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用頭顱CT 和/或MRI 檢查，部分患者行DSA 檢查。其中，男性37 例，女性29 例，年齡44～80歲，平均(60.37±11.69)歲。入選病例既往無腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及心房纖顫病史。選擇同期在神經(jīng)內(nèi)科住院的非腦血管病患者50 例為對(duì)照組，其中，男性28 例，女性22 例，年齡40～76歲，平均(58.83±10.14)歲。所有研究對(duì)象在入選前2 周內(nèi)未服用過阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等影響血小板功能的藥物。

1.2 方法

1.2.1 Hp 抗體濃度檢測 所有患者于入院次日清晨空腹采肘靜脈血(3.8% 枸櫞酸鈉抗凝)，血Hp 抗體檢測采用生物微矩陣(芯片)分析法，試劑盒購自西安聯(lián)爾科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.2.2 Hp 感染狀態(tài)的判定 Hp 的細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA)、尿素酶(Ure)和空泡毒素(VacA)3 種抗體中任意一項(xiàng)抗體結(jié)果陽性即判斷為Hp-IgG 陽性，如3 種抗體均為陰性，則為Hp-IgG 陰性;3 種抗體中只要CagA 抗體陽性，即為Hp-CagA 陽性，反之，CagA 抗體陰性，即為Hp-CagA 陰性。對(duì)于Hp 抗體陽性的患者，進(jìn)一步劃分為Hp-IgG 陽性及陰性組、Hp-CagA 陽性組及陰性組。

1.2.3 CD62p 陽性血小板百分率的檢測 采用美國Becton-Dickinso 公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀(型號(hào):FACS Calibur)進(jìn)行檢測。取2 支Faclon試管，一管為陰性對(duì)照，加入CD61-FITC、IgGPE 各10μl;另一為測定管，加入CD61-FITC、D62p-PE 各10μl(Falcon 管、熒光抗體均購自美國BD 公司)。并分別在上述2 管中加入5μl 全血，輕輕混勻于暗處反應(yīng)20 min，加500μl PBS 懸浮立即上機(jī)檢測。用CD61 表達(dá)量和側(cè)向散射光(SSC)設(shè)門來選定血小板，每個(gè)樣本獲取30 000個(gè)血小板，測對(duì)照管，調(diào)節(jié)陽性區(qū)的假陽性率為1%～2%;測標(biāo)本管，得出CD62p 陽性血小板百分率。

1.2.4 凝血功能測定 所有患者入院第2天清晨空腹采肘靜脈血2 ml(枸櫞酸抗凝)，采用全自動(dòng)血凝儀(sysmexCA 2500)測定，按說明書操作。校對(duì)后正常值:PT(凝血酶原時(shí)間)10～14 s，PTR(凝血酶原時(shí)間比值)0.82～1.15，INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)0.8～1.5，APTT(活化的部分凝血活酶時(shí)間)23～35 s，TT(凝血酶時(shí)間)16～18 s，F(xiàn)IB(血漿纖維蛋白原)2～4 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比，入院時(shí)血壓、血糖、低密度脂蛋白水平及吸煙、飲酒等因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 腦梗死組與對(duì)照組患者一般資料Table 1 The general information of acute cerebral infarction group and controls

2.2 腦梗死組與對(duì)照組Hp 感染率的比較腦梗死組中Hp-IgG 陽性患者占78.8%，而對(duì)照組占54.0%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。腦梗死組Hp-CagA 陽性患者占66.7%，而對(duì)照組占48.0%，兩者比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表2 腦梗死組與對(duì)照組患者Hp-IgG 陽性率比較Table 2 Comparision of positive rate of Hp-IgG between acute cerebral infarction group and controls ［n(%)］

表3 腦梗死組與對(duì)照組患者Hp-CagA 陽性率比較Table 3 Comparision of positive rate of Hp-CagA between acute cerebral infarction group and controls ［n(%)］

2.3 Hp 感染對(duì)急性腦梗死患者血液中CD62p陽性血小板百分率的影響 腦梗死組CD62p陽性血小板百分率高于對(duì)照組(P＜0.05)，且Hp-IgG 陽性患者CD62p 陽性血小板百分率高于Hp-IgG 陰性患者(P＜0.05，表4)。

表4 各組間CD62p 陽性血小板百分率的比較Table 4 Comparision of percentage of CD62ppositive platelets between groups(，%)

表4 各組間CD62p 陽性血小板百分率的比較Table 4 Comparision of percentage of CD62ppositive platelets between groups(，%)

與對(duì)照組比較，* P＜0.05;與腦梗死Hp-IgG -組比較，△P＜0.05.

腦梗死患者不管Hp-CagA 是否陽性，CD62p 陽性血小板百分率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，且Hp-CagA 陽性患者CD62p 陽性血小板百分率高于Hp-CagA 陰性患者(P＜0.05，表5)。

表5 各組間CD62p 陽性血小板百分率的比較Table 5 Comparision of percentage of CD62ppositive platelets between groups(，%)

表5 各組間CD62p 陽性血小板百分率的比較Table 5 Comparision of percentage of CD62ppositive platelets between groups(，%)

與對(duì)照組比較，* P＜0.05;與腦梗死Hp-IgG -組比較，△P＜0.05.

2.4 Hp 感染對(duì)急性腦梗死患者凝血功能的影響 腦梗死組Hp-IgG 和Hp-CagA 陽性患者PT、PTR 和INR 3個(gè)指標(biāo)與Hp-IgG 和Hp-CagA陰性患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，而Hp-IgG 和Hp-CagA 陽性患者APTT、TT 較Hp-IgG 和Hp-CagA 陰性患者縮短，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Hp-IgG 和Hp-CagA 陽性患者FIB 含量較Hp-IgG 和Hp-CagA陰性患者增加，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表6)。

3 討論

本研究采用生物微矩陣(芯片)分析法檢測大動(dòng)脈粥樣硬化型和小動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者Hp-IgG 及Hp-CagA 水平，在排除年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、血脂異常等危險(xiǎn)因素后，腦梗死組患者的Hp-IgG 及Hp-CagA 陽性率均高于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與Bastiani［10］和Diomedi［5］等的研究結(jié)果一致，提示Hp 感染可能是腦梗死的危險(xiǎn)因素。既往研究認(rèn)為，Hp 感染通過全身炎性反應(yīng)、代謝紊亂、直接作用、高凝狀態(tài)、自身免疫、高同型半胱氨酸血癥、血管內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、T 細(xì)胞激活等機(jī)制而促進(jìn)腦梗死的發(fā)生［11-14］。當(dāng)Hp 定植于胃黏膜后，一方面誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生白介素、腫瘤壞死因子、γ 干擾素等細(xì)胞因子加重系統(tǒng)性炎癥，另一方面Hp 分泌空泡毒素及細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A，直接作用于血管壁導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損及功能紊亂。

表6 腦梗死各組間凝血功能的比較Table 6 Comparision of blood clotting between groups in acute cerebral infarction patients ()

表6 腦梗死各組間凝血功能的比較Table 6 Comparision of blood clotting between groups in acute cerebral infarction patients ()

與IgG-組比較，* P＜0.05;與CagA-組比較，△P＜0.05.

本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者CD62p 陽性血小板率水平明顯高于對(duì)照組，而腦梗死Hp-IgG 和Hp-CagA 陽性組CD62p 陽性血小板率水平高于腦梗死Hp-IgG 和Hp-CagA 陰性組，兩者比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血小板活化是促進(jìn)腦梗死發(fā)生的因素之一，Hp感染可能提高了急性腦梗死患者的血小板活化水平，進(jìn)而參與腦梗死的發(fā)生發(fā)展。關(guān)于Hp感染導(dǎo)致血小板活化的機(jī)制可能是:Hp 所產(chǎn)生的CagA 蛋白直接作用于血小板并引起血小板活化，且Hp 所產(chǎn)生的VacA 與血小板的相互作用部位主要是在細(xì)胞膜脂質(zhì)筏(GEMs)［15-16］;Hp 所產(chǎn)生的ureB 與人血小板GPⅢa 具有交叉的抗原識(shí)別表位，引起血小板活化［17］。

凝血指標(biāo)中APTT 反映血漿中凝血因子V、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ及纖維蛋白原水平，是監(jiān)測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的常用指標(biāo);TT 主要反映血液中是否存在異?？鼓镔|(zhì)，時(shí)間延長，說明血液中有微小凝塊等異常促凝物存在;FIB 的升高，病理狀態(tài)下出現(xiàn)在血栓前狀態(tài)、急性心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、糖尿病及某些惡性腫瘤等。本研究發(fā)現(xiàn)在腦梗死患者中Hp 感染對(duì)PT、PTR 和INR 影響較小，說明HP 感染對(duì)患者外源性凝血系統(tǒng)影響較小。但反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能的APTT 較非HP 感染患者明顯縮短，提示Hp 感染嚴(yán)重影響了內(nèi)源性凝血功能。推測其原因:HP 感染可能通過各種炎癥反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)致血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下組織暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。本研究發(fā)現(xiàn)，Hp 感染患者TT 較非Hp 感染患者明顯縮短，推測Hp 感染后體內(nèi)形成的各種炎性物質(zhì)及免疫復(fù)合物是作為異常促凝物質(zhì)存在于血液內(nèi)。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)在Hp 感染患者中FIB含量較非Hp 感染患者明顯增加，這與前人研究結(jié)論一致［18］。但Hp 感染如何增加了血液中FIB 的含量，目前尚不清楚，推測可能與慢性炎癥反應(yīng)及高同型半胱氨酸有關(guān)。

綜上所述，Hp 感染可能通過增強(qiáng)了腦梗死患者血小板的活化水平、影響內(nèi)源性凝血功能，進(jìn)而參與腦梗死的發(fā)生和發(fā)展，提示早期根治HP 感染及對(duì)腦梗死患者盡早應(yīng)用抗血小板、抗凝、降纖治療，有可能減少腦梗死的發(fā)病和發(fā)展。但Hp 感染造成血小板活化和凝血功能改變的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

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