羅建橋 鮑春曉 浙江省上虞市婦幼保健院 上虞312300

近年來(lái)隨著生活水平提高，盲目選擇剖宮產(chǎn)者逐年增加，導(dǎo)致臨床上剖宮產(chǎn)史后再次妊娠率有所上升，疤痕子宮中期妊娠后要求引產(chǎn)者亦隨之增多。瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大，容易出現(xiàn)子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，故主張剖宮取胎終止妊娠［1］。但臨床上絕大多數(shù)引產(chǎn)對(duì)象因再次手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等原因不能接受小剖宮手術(shù)，而藥物引產(chǎn)方法簡(jiǎn)便易行，易被患者和醫(yī)生所選擇［2］。筆者根據(jù)不同孕周采用三種聯(lián)合用藥方法終止妊娠，觀察其產(chǎn)程、胎盤娩出情況、產(chǎn)后出血量及引產(chǎn)成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇我院2006年6月—2011年6月剖宮產(chǎn)后再次妊娠而要求終止妊娠者96例，平均年齡（31.4±8.2）歲。既往剖宮產(chǎn)情況：95例采用子宮下段橫切口，1例采用宮體縱切口；距剖宮產(chǎn)間隔年限：1～2年21例，2～3年63例，3～4年12例；孕周：13～14 周34例，15～20周40例，21～24 周22例。終止妊娠前常規(guī)查血、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能和心電圖，常規(guī)B 超探查孕囊或胎盤及疤痕的部位和厚度。除外有下列禁忌癥者：①全身情況不良不能耐受手術(shù)；②有急性炎癥或感染者；③各類疾病的急性期；④B 超提示完全性前置胎盤、子宮疤痕厚度＜4mm或疤痕妊娠者；⑤對(duì)所用藥物過(guò)敏者。

2 治療方法

孕13～14周組，首次空腹服用米非司酮25mg，每隔12h 服25mg，總量150mg，48h 后繼服米索前列醇0.6mg，以后每隔2h視宮縮情況于陰道后穹窿放米索前列醇0.4mg；孕15～20 周組，首次空腹頓服米非司酮150mg，24h 后繼服米索前列醇0.4mg 2 次，間隔3h，結(jié)合陰道給藥米索前列醇0.2mg，根據(jù)宮口擴(kuò)張情況可再陰道給藥米索前列醇0.2mg；孕21～24 周組，于就診當(dāng)晚口服米非司酮50mg,后每隔12h 服25mg，次日并予依沙吖啶100mg 羊膜腔內(nèi)注射，2天后根據(jù)宮縮情況再陰道給藥米索前列醇0.2mg。至發(fā)動(dòng)規(guī)律宮縮，胎兒、胎盤娩出后行常規(guī)清宮術(shù)。各組術(shù)后常規(guī)用藥以幫助子宮復(fù)舊，減少產(chǎn)后出血并預(yù)防產(chǎn)后感染等。

觀察指標(biāo)：①觀察產(chǎn)程進(jìn)展，記錄產(chǎn)程時(shí)間、胎盤娩出情況、產(chǎn)后出血量及引產(chǎn)成功率，特別要注意子宮下段有無(wú)固定壓痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂并采取相應(yīng)措施防止破裂。②觀察用藥后反應(yīng)并作相應(yīng)的對(duì)癥處理，若服藥后30min 內(nèi)嘔吐者，補(bǔ)服原劑量藥物，同時(shí)對(duì)用藥后子宮收縮過(guò)強(qiáng)而宮口擴(kuò)張情況不良者，及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、解痙和止痛藥物處理，以預(yù)防子宮破裂。

3 結(jié)果

孕13～14周34例，全部經(jīng)陰道娩出胎兒及胎盤，無(wú)強(qiáng)直性宮縮，平均出血量76.3mL；孕15～20 周40例，無(wú)一例發(fā)生先兆子宮破裂，均順利分娩，平均出血量83.9mL。孕21～24 周22例，其中9例加用陰道放置米索前列醇，全部經(jīng)陰道娩出胎兒胎盤，平均出血量96.7mL。各組產(chǎn)后宮縮較好，產(chǎn)程和胎盤胎膜殘留比例滿意，引產(chǎn)成功率均為100%，見(jiàn)表1。

表1 各組產(chǎn)程、胎盤胎膜殘留、出血量及引產(chǎn)成功率（）

表1 各組產(chǎn)程、胎盤胎膜殘留、出血量及引產(chǎn)成功率（）

4 討論

臨床研究表明，疤痕子宮再次妊娠后終止妊娠的并發(fā)癥主要發(fā)生于子宮的疤痕處，如早期妊娠終止時(shí)可出現(xiàn)疤痕處出血、子宮下段收縮不良而致休克；中期妊娠可出現(xiàn)宮縮較足月妊娠難發(fā)動(dòng)，易發(fā)生宮頸裂傷和子宮穿孔［3］。我院近年來(lái)疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者亦逐年增加，通過(guò)B超對(duì)子宮疤痕、孕囊位置等檢測(cè)，預(yù)測(cè)子宮破裂的危險(xiǎn)程度，同時(shí)根據(jù)不同孕周采用米非司酮、米索前列醇和依沙吖啶等聯(lián)合應(yīng)用，加速宮頸擴(kuò)張，減少疤痕部位的張力過(guò)久過(guò)高等方法，減少了疤痕子宮引產(chǎn)的再次剖宮產(chǎn)率。

研究表明，米非司酮屬新型抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，使妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，促使黃體溶解和黃體生成素下降，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死而流產(chǎn)，同時(shí)還具有軟化、擴(kuò)張宮頸作用。米索前列醇是一種天然前列腺素E的類似物，可松弛軟化和擴(kuò)張宮頸，還可不同程度增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮。研究表明，米非司酮和米索前列醇聯(lián)合用藥可協(xié)同誘發(fā)宮縮，使產(chǎn)程進(jìn)展平穩(wěn)，因此較適用于13～20 孕周者［4］。孕21～24 周時(shí)，由于子宮對(duì)依沙吖啶的敏感性相應(yīng)提高，羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶可刺激子宮肌肉收縮，并使子宮肌緊張度增加，聯(lián)合應(yīng)用米索前列醇可使宮頸很好擴(kuò)張，避免因?qū)m體收縮強(qiáng)而宮頸擴(kuò)張相對(duì)緩慢而致產(chǎn)程延長(zhǎng)、胚胎及其附屬物不能順利排出增加子宮疤痕裂開(kāi)的危險(xiǎn)。米索前列醇對(duì)子宮的興奮性隨孕周增加，中期妊娠應(yīng)用該藥可隨孕周增加而逐漸減少用量，效果較好［5］。筆者體會(huì)，對(duì)于疤痕子宮中期妊娠終止前，應(yīng)結(jié)合既往病史，超聲詳細(xì)檢查胎囊或胎盤位置、疤痕部位及厚??；引產(chǎn)中嚴(yán)密觀察宮縮強(qiáng)度和壓痛、血尿等子宮破裂征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，并采取相應(yīng)措施防止破裂；引產(chǎn)后觀察子宮復(fù)舊，和產(chǎn)后出血量等，并針對(duì)性治療。

［1］王寧霏，張建紅.不同方法行瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)的療效觀察［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17（11）:1544-1545.

［2］莫承燕，陳小云.84例疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)用藥及體會(huì)［J］.中外醫(yī)療，2009，28（17）:175-176.

［3］劉長(zhǎng)新.依沙吖啶羊膜腔內(nèi)穿刺用于瘢痕子宮妊娠17～27 周引產(chǎn)的臨床觀察［J］.北京醫(yī)學(xué)，2009，31（5）:299-300.

［4］王素琴，衛(wèi)秀敏.米非司酮配伍米索前列醇在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中應(yīng)用的臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（2）:162.

［5］魏宏，高萬(wàn)里，白云，等.瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（4）:124-127.