陳金水 宋彬 金鋼 邵成浩 蔡曉棠 胡先貴

·短篇論著·

胰腸吻合術(shù)后吻合口狹窄九例臨床分析

陳金水 宋彬 金鋼 邵成浩 蔡曉棠 胡先貴

胰腺手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，其中胰腸吻合口漏是最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為2%～24%[1],而病死率則高達(dá)20%～50%[2]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽腸、胰腸吻合口狹窄等已逐漸引起關(guān)注。本研究回顧性分析9例胰腸吻合口狹窄的患者資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、臨床資料

1．一般資料：我院2009年1月至2011年7月收治了9例胰腸吻合口狹窄的患者，其中男4例，女5例，年齡14～70歲，平均年齡44歲。第一次手術(shù)病理診斷：胰頭導(dǎo)管腺癌1例，漿液性囊腺瘤1例，胰島素瘤1例，實(shí)性假乳頭狀瘤1例，十二指腸乳頭腺瘤2例，十二指腸乳頭腺癌2例，壺腹部絨毛狀腺瘤伴高級(jí)別瘤變1例。第一次手術(shù)方式：保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)3例，胰十二指腸切除術(shù)(PD)5例，節(jié)段性胰腺切除胰腺空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例。胰腸吻合方式：胰管、空腸黏膜對(duì)黏膜吻合8例，胰腸套入式吻合1例；其中胰管內(nèi)置入支撐管(8號(hào)或10號(hào)腦室引流管)內(nèi)引流5例，外引流1例，未置入支撐管3例。1例術(shù)后并發(fā)腹腔出血，再次手術(shù)止血；1例術(shù)后膽漏，經(jīng)非手術(shù)治療愈合。

2．臨床表現(xiàn)：上腹部鈍痛、脹痛，大便不成形、脂肪瀉，反復(fù)發(fā)作胰腺炎，體重不增或下降等為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，1例無(wú)癥狀，為復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)。初次手術(shù)至確診胰腸吻合口狹窄時(shí)間為9個(gè)月～8年不等，以術(shù)后1～2年最為多見(jiàn)。影像學(xué)檢查多提示為慢性胰腺炎的征象，即胰管結(jié)石，胰管增粗和扭曲，伴或不伴胰腺萎縮(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異，靜止期血淀粉酶正常，1例CA19-9升高。

二、結(jié)果

全組患者均采用胰腸吻合口切開(kāi)重建術(shù)。剖腹后分離粘連，找到原胰腸吻合口，切除部分胰腺組織，找到擴(kuò)張的胰管，沿胰管切開(kāi)狹窄的吻合口，切除瘢痕增生組織，盡可能取盡胰管內(nèi)結(jié)石，予生理鹽水沖洗，再以3-0可吸收縫線連續(xù)縫合或0號(hào)絲線間斷縫合重建胰腸吻合口，吻合口直徑與擴(kuò)張的胰管直徑保持一致，吻合口內(nèi)可置或不置引流管支撐。

圖1 胰腺薄層增強(qiáng)CT(a)和MRI(b)征象

術(shù)后腹腔不留置引流管。切除胰腺組織送病理檢查，提示胰腺組織纖維化明顯，符合慢性胰腺炎表現(xiàn)。

全組患者平均于術(shù)后1周順利出院。隨訪半年，患者癥狀緩解，升高的CA19-9恢復(fù)正常，重建吻合口未復(fù)發(fā)狹窄。

討論國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]胰腸吻合口狹窄發(fā)生率為5%～11%。國(guó)內(nèi)未見(jiàn)有關(guān)報(bào)道。

胰腸吻合口發(fā)生狹窄的可能原因：(1)術(shù)后胰腸吻合口周?chē)装Y，導(dǎo)致組織水腫、增生，最終壓迫吻合口；(2)支撐管作為異物可能會(huì)刺激吻合口引起炎性增生反應(yīng)，或支撐管過(guò)早排入腸腔內(nèi)，因吻合口尚未愈合好，瘢痕增生引起狹窄；(3)術(shù)后吻合口存在細(xì)小的胰漏或出血，雖無(wú)臨床表現(xiàn)，但后期血腫機(jī)化，過(guò)度纖維化，導(dǎo)致瘢痕狹窄；(4)胰管與空腸黏膜對(duì)合不良，空腸與胰腺導(dǎo)管黏膜各自愈合，導(dǎo)致吻合口狹窄，甚至完全閉鎖。結(jié)合我們經(jīng)驗(yàn)，胰腸吻合狹窄發(fā)生的高危因素如下：胰腺質(zhì)地軟、脆或正常，術(shù)中縫線切割胰腺實(shí)質(zhì)；胰管直徑<2 mm；術(shù)中尋找胰管困難、胰管回縮者；胰腺斷面出血多次縫合止血；術(shù)后胰漏或吻合口出血者。

胰腸吻合口狹窄多發(fā)生于術(shù)后1～2年。既往有明確的胰腸吻合手術(shù)史，當(dāng)有上腹部鈍痛、脹痛，大便不成形、脂肪瀉，反復(fù)發(fā)作胰腺炎，體重不增或下降等臨床癥狀時(shí)，要考慮到胰腸吻合口狹窄的可能。部分病例出現(xiàn)血淀粉酶及CA19-9升高。腹部增強(qiáng)CT和MRI等影像學(xué)檢查是診斷的必要條件和可靠依據(jù)。常表現(xiàn)為吻合口遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，伴或不伴胰管結(jié)石，遠(yuǎn)端胰腺腺體萎縮、鈣化等征象，同時(shí)吻合口區(qū)未見(jiàn)腫塊影。胰腸吻合口狹窄的診斷還需排除惡性腫瘤復(fù)發(fā)或良性病惡變，尤其是對(duì)于CA19-9明顯升高的病例。

胰腸吻合口狹窄發(fā)生存在漸進(jìn)的演變過(guò)程，早期可無(wú)臨床癥狀，隨著吻合口周?chē)认俳M織增生、纖維化明顯，吻合口狹窄逐漸加重，甚至可完全梗阻，殘余胰腺功能持續(xù)損害，部分患者表現(xiàn)出胰腺內(nèi)、外分泌功能不全。因此，我們建議，對(duì)于胰腺質(zhì)地軟脆、胰管較細(xì)、術(shù)中尋找胰管困難、胰腺斷面多次縫合等發(fā)生吻合口狹窄的高?；颊撸g(shù)后近期需密切隨訪，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張>3 mm，出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便不成形或反復(fù)發(fā)作胰腺炎等臨床表現(xiàn)者應(yīng)盡早治療。

胰腸吻合口狹窄一旦診斷明確，手術(shù)是惟一治療手段。對(duì)于不能完全排除腫瘤復(fù)發(fā)的病例，更應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)方式為胰腸吻合口切開(kāi)重建術(shù)，解除胰管梗阻，緩解癥狀，保護(hù)殘余胰腺的內(nèi)外分泌功能。

對(duì)胰腸吻合口狹窄的預(yù)防，Bai等[5]認(rèn)為，胰管對(duì)腸黏膜吻合是維持吻合口通暢的最佳選擇,捆綁法同樣能保持解剖通暢和胰腺外分泌功能。近年文獻(xiàn)[6-9]報(bào)道，胰管腸黏膜吻合較套入式吻合有更低的胰瘺發(fā)生率，并且能較好地保證胰管長(zhǎng)期通暢。國(guó)內(nèi)何友釗等[10]也報(bào)道，胰管對(duì)腸黏膜吻合的術(shù)后消化吸收功能障礙率明顯低于其他吻合方式。

關(guān)于內(nèi)支撐管的放置，目前仍有爭(zhēng)論。有文獻(xiàn)報(bào)道，胰管內(nèi)放置硅膠管支撐引流，可防止胰管或吻合口狹窄[11]，并使胰液引流至遠(yuǎn)離胰腸吻合口處，減輕胰酶對(duì)胰腸吻合口的消化作用，從而減少了胰瘺的發(fā)生[12-13]，同時(shí)也減輕了腸液、膽汁激活胰酶后對(duì)吻合口的侵蝕作用，利于胰管黏膜的修復(fù)，減少瘢痕形成致胰管狹窄。而Winter等[14]報(bào)告238例胰腸吻合置管和不置管的前瞻性隨機(jī)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是質(zhì)軟還是質(zhì)硬的胰腺，PD術(shù)后胰管內(nèi)置管和未置管的患者胰瘺發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Imaizumi等[15]研究認(rèn)為，采用胰管對(duì)黏膜的胰腸吻合后，胰管支撐管就沒(méi)有必要放置。本組病例中有6例放置了內(nèi)支撐管卻未能預(yù)防吻合口狹窄。我們認(rèn)為，胰管對(duì)空腸黏膜吻合為一種可靠的吻合技術(shù)并值得推薦使用，根據(jù)胰管直徑選擇是否放置支撐管，胰管直徑>6 mm，不放置支撐管；胰管直徑<6 mm，放置支撐管并固定，以我們優(yōu)化的細(xì)胰管的規(guī)范操作步驟[16]行胰管對(duì)空腸黏膜吻合，避免胰管空腸黏膜對(duì)合不良。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.05.013

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院普外三科(陳金水、宋彬、金鋼、邵成浩、胡先貴)；解放軍第477醫(yī)院外一科(陳金水、蔡曉棠)

共同第一作者：宋彬

胡先貴，Email：xianguihu@yahoo.com.cn；金鋼，Email：jingang@sohu.com

2012-02-10)

(本文編輯：呂芳萍)