梁垚 孫維佳

·綜述與講座·

降鈣素原在急性胰腺炎中的研究進展

梁垚 孫維佳

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)多數(shù)是一種自限性疾病，但仍有10%～20%的患者可出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、多器官功能衰竭綜合征(multiple organ distress syndrome, MODS)或局部并發(fā)癥，進展成為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)[1]。SAP早期的預測對指導治療、改善預后有著重要意義。目前常用于臨床預測SAP的指標包括多因素預后評價系統(tǒng)，如APACHE Ⅱ、Ranson、Glasgow等評分系統(tǒng)以及某些實驗室指標[2]，但均存在時效局限以及敏感性、特異性較低、操作繁瑣等問題[3]， 因此尋找一種能夠準確、及時地判定AP嚴重程度及預測感染發(fā)生的指標是診治AP的主要問題之一。降鈣素原(procalcitonin, PCT)被認為是一種全身性細菌感染的特異性指標[4]，近年來在AP嚴重程度的評估及并發(fā)感染的診斷等方面越來越受到人們的重視。

一、PCT概述

1．分子結(jié)構(gòu)與生物來源：PCT是由116個氨基酸組成的相對分子質(zhì)量約為13 000的糖蛋白，是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，其合成受降鈣素基因-Ⅰ調(diào)控。該基因位于11號染色體(11p15.4)，全長約8 Kb，高度保守，且在不同種屬動物間具有同源性，主要編碼降鈣素基因相關(guān)肽-Ⅰ和降鈣素Ⅰ、Ⅱ的前體物質(zhì)，通過選擇性剪接(編碼1～4外顯子)后在甲狀腺濾泡旁細胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)翻譯成降鈣素原前體。該前體在激素原轉(zhuǎn)換酶作用下進行特異性蛋白水解，生成信號序列(25個氨基酸)以及PCT裂解物，包括N端(57 個氨基酸)、成熟的降鈣素(32個氨基酸)和鈣抑肽(21個氨基酸)[5]。最終由兩種不同的PCT mRNA翻譯、合成兩種蛋白質(zhì)：PCTⅠ和 PCTⅡ，二者的區(qū)別在于C端區(qū)的 8個氨基酸。

在人體正常代謝情況下，PCT主要由甲狀腺的C細胞產(chǎn)生。有研究表明，肺臟與胃腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞也可分泌PCT[6]。在病理情況下PCT的具體細胞來源尚不清楚。膿毒癥倉鼠全身多處組織 PCT mRNA和蛋白質(zhì)水平都顯著上調(diào)，肝臟最高，其次為肺、 腎、 胰腺等[7]。在膿毒癥患者的全身多個器官也都發(fā)現(xiàn)了高表達的降鈣素基因-I及PCT mRNA。

細菌內(nèi)毒素(lipopolysaccharide,LPS)是誘導 PCT產(chǎn)生的最主要的刺激因子，在體外和動物模型的研究中，直接注射LPS可導致PCT和其他降鈣素前體的合成增加，并且在幾乎所有組織和器官中都能檢測到[8]。Oberhoffer等[9]用LPS刺激外周血單核細胞及T、B淋巴細胞和粒細胞后PCT表達明顯升高，提示細菌感染引起的PCT升高可能主要來源于各種器官的巨噬細胞、單核細胞。與C反應蛋白(CRP)及其他急性期反應物不同，在病毒感染時，PCT不會增加[10]。這可能是由于病毒能刺激巨噬細胞合成γ干擾素(Interferon-γ,IFN-γ)，從而抑制腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)的合成[11]，而TNF-α是PCT合成所必須的細胞因子。除了TNF-α外，外毒素及一些其他細胞因子如IL-1β、IL-6等也可以誘導PCT產(chǎn)生。值得注意的是，在感染時PCT的大量產(chǎn)生，并不引起血清降鈣素水平或活性的增加。

2．生物學功能：(1)促炎作用：PCT可以增加人類中性粒細胞和淋巴細胞表面標志物CD16和CD14的表達[12]，抑制中性粒細胞吞噬和殺傷白色念珠菌、大腸埃希菌的作用[13]。它還能夠抑制活化T淋巴細胞的急變過程，反而增加未活化自體淋巴細胞的活性。有研究表明，重組人PCT可以引起人血促炎性因子升高，且與PCT呈劑量相關(guān)，其中升高最明顯的是TNF-α，而TNF-α反過來又可誘導PCT的合成。這個實驗也提示PCT可能參與了膿毒癥時中性粒細胞的功能失調(diào)[14]。PCT也可以阻滯降鈣素基因相關(guān)肽的受體[15]，而該相關(guān)肽已被證實在膿毒癥中起到抗炎作用[16]。另外PCT還可擴大LPS及IFN-γ所介導的炎癥反應，作為一種次級炎癥因子參與炎癥瀑布反應。但也有學者認為，PCT可以直接中和內(nèi)毒素，并抑制人外周血單核細胞釋放炎癥因子，具有抗炎作用[17]。(2)體內(nèi)毒性：有學者通過腹腔注射大腸桿菌制作膿毒癥休克大鼠模型，然后向大鼠的腹腔中注射一定劑量的PCT，其死亡率可達100%，對照組僅為50%[18]。而注射特異性PCT中和抗體的實驗組存活率高達85%，對照組沒有存活[19]。這提示PCT在體內(nèi)存在毒性作用，而免疫中和可能成為一種有效的輔助治療手段。(3)能量代謝：在小鼠的側(cè)腦室注入N-Pro 48 h后，小鼠出現(xiàn)進食減少和體重下降。同時小鼠的體溫及自主活動明顯增加。這可能與N-Pro干擾某些下丘腦-垂體能量平衡的激素信號的合成有關(guān)[20]。

3．PCT檢測方法：目前檢測PCT的方法主要是雙抗夾心免疫化學發(fā)光法(immunoluminometric assay, ILMA)。ILMA的檢測靈敏度(FAS)為0.3 ng/ml，通過半自動免疫分析儀檢測需要1 h[5]。最近問世的全自動免疫檢測技術(shù)可將檢測時間縮短至20 min，且FAS提升至0.06 ng/ml，為PCT的臨床應用提供了廣闊的前景[8]。還有膠體金免疫層析檢驗法(colloidal-gold immunochromatography assay, GICA)，該法能快速簡單地檢測PCT，但由于是半定量，并且是用肉眼觀察，有人為因素誤差。

血中的 PCT含量極低，約0.1100 25 ng/ml，成熟PCT含量約為0.1100 63 ng/ml，普通方法檢測不到[21]。目前國內(nèi)外學者普遍認為，血漿中PCT質(zhì)量濃度0.1～ 0.5 ng/ml為正常，0.5 ～ 2.0 ng/ml為輕度升高，2.0 ng/ml以上為明顯升高，10.0 ng/ml以上為極度升高。健康人及慢性炎癥、局部細菌感染、自身免疫性疾病和病毒感染患者血漿中PCT的質(zhì)量濃度正常。PCT升高可見于甲狀腺髓細胞癌以及其他一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如小細胞肺癌、類癌等；某些良性腫瘤，一些非感染性炎癥(如嚴重燒傷、 重大手術(shù)、休克)以及非細菌性感染(如重癥瘧疾、寄生蟲、真菌感染)[5]。在重度細菌感染、膿毒癥、MODS、SIRS等全身系統(tǒng)性感染時，PCT的質(zhì)量濃度可極度增高，甚至可達1000 ng/ml[22]。

二、PCT在急性胰腺炎中的研究

1．PCT對急性胰腺炎早期嚴重程度的評估：早在2001年就有學者發(fā)現(xiàn)入院時PCT濃度在輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)和SAP間即存在顯著性差異，并可預測是否會發(fā)生MODS(敏感性94%、特異性73%)[23]。最近Woo等[24]研究發(fā)現(xiàn)，入院時SAP患者的血清PCT濃度明顯高于MAP患者，以PCT>1.77 ng/ml為界診斷SAP的敏感性、特異性分別為78.9%、76%，ROC曲線下面積(AUC)為0.797。但也有學者認為PCT并不是早期評估AP嚴重性的可靠指標。Modrau等[25]的一項前瞻性研究表明，在剛?cè)朐簳r對AP病情的評估，APACHEⅡ比PCT具有更好的價值，AUC分別為0.78和0.61，入院后48 h，CRP比PCT具有更好的價值。這種差別可能與患者入選和排除標準、實驗檢測技術(shù)及方法、標本獲取的時機、病情評估標準的不同有關(guān)。

2．PCT與AP合并感染：胰腺組織的壞死感染(infected pancreatic necrosis,IPN)一般發(fā)生在AP發(fā)病的第二周，發(fā)病率為10%～40%[26]，可增加器官衰竭的發(fā)生率及病死率。目前在診斷IPN的方法中，超聲或CT引導下細針抽吸活檢(FNA) 是診斷的“金標準”[27]。然而由于FNA存在出血、感染及重復性差等缺點使臨床應用受限，簡便的血液檢測無疑是很有價值的方法。Makay等[27]對CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺壞死和(或)有膿毒癥癥狀者半定量檢測PCT，對 PCT結(jié)果陽性者行FNA，發(fā)現(xiàn)PCT診斷IPN的敏感性和特異性分別為75%和83%，若PCT>2.0 ng/ml可以明確診斷IPN。也有學者認為PCT診斷IPN的界值為1.8 ng/ml[28]。而Mofidi等[29]在一項回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，PCT診斷IPN的敏感性和特異性則為80%和91%，AUC為0.91。另外，Riché等[30]發(fā)現(xiàn)感染性壞死的AP組的平均PCT水平明顯高于無菌性壞死組(P<0.003)，TNF-α及CRP在二組間未發(fā)現(xiàn)明顯差異。最近也有研究證實，F(xiàn)NA穿刺液中的PCT濃度也可幫助診斷IPN[31]。

血清PCT不僅可以反映是否存在細菌感染，而且可以反映感染的嚴重程度。Rau等[32]將25例AP患者分為IPN合并MODS或病死組、IPN未合并MODS組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在合并MODS組中PCT顯著升高，而在未合并MODS的患者PCT僅輕度升高。研究結(jié)果進一步顯示，PCT預測IPN合并MODS的界值為3.5 ng/ml，若能保持兩天以上，則敏感度和特異度分別為93%和88%。

3．PCT與Ranson 評分、APACHEⅡ評分：20世紀70年代初，Ranson等[33]在研究了430名AP患者入院48 h的情況后，提出了Ranson評分系統(tǒng)，被認為是AP嚴重程度估計指標的里程碑。但由于其評分是根據(jù)患者入院至48 h的病情的變化，不能動態(tài)觀察并評估嚴重度，并且對比CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)其特異性，敏感性均較差，故已逐漸被放棄。APACHEⅡ評分是Knaus等[34]于1985年在APACHE的基礎(chǔ)上改良后形成的，是目前國際通用的對SAP病情觀察預后判斷的指標之一。但是，Lankisch等[35]通過多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分判斷AP輕重的敏感性和特異性分別為36%和72%，其診斷壞死性胰腺炎的準確性并不可靠。Bulbuller等[36]將65名AP患者按亞特蘭大標準分為MAP(46例)和SAP(19例)組。入院當天測定血漿PCT并進行APACHEⅡ及Ranson評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者在兩組間均有顯著性差異(P<0.001)，PCT≥0.5 ng/ml對SAP評估的敏感性、特異性達到100%和84%，而APACHEⅡ評分≥8及Ranson評分≥3對SAP評估的敏感性、特異性則分別是89%、89%、和84%、63%，因而認為血漿PCT早期預測AP的嚴重程度比APACHEⅡ及Ranson評分更準確。最近也有研究表明[24]，PCT>1.77 ng/ml與APACHEⅡ評分≥7診斷SAP的準確性均為77.3%，低于Ranson評分≥3(準確性為93.2%)，認為PCT可以取代APACHEⅡ在早期對SAP進行診斷。

4．PCT與CRP：CRP是一種由肝細胞合成的急性時相反應蛋白，是常用的全身炎性反應的早期指標之一，也是胰腺炎嚴重程度早期評估的一項常用指標[1]。但它的高峰時間一般在胰腺炎發(fā)病后48～72 h，這限制了CRP的早期臨床應用[37]。Gurda-Duda等[38]將40位AP患者分為SAP和MAP兩組，分別檢測入院時和入院后24 h的血清PCT及CRP濃度。結(jié)果顯示與MAP組相比，PCT在SAP組明顯升高，而CRP在兩組間沒有明顯差異。因此認為，PCT比CRP能更早反映病情,更準確地預測AP的發(fā)病。

5．PCT與炎癥因子(inflammatory cytokines)：急性胰腺炎時胰腺蛋白酶的異常激活、胰腺微循環(huán)障礙及感染均可刺激巨噬細胞、中性粒細胞及血管內(nèi)皮細胞的過度激活，產(chǎn)生多種細胞因子(TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等)。同PCT一樣，許多炎癥因子在早期診斷SAP中也發(fā)揮重要作用，但由于在血漿中維持時間短，因而無法動態(tài)監(jiān)測[39]。Dandona等[40]對健康受試者注射LPS，血漿PCT在4 h開始升高，6 h達到高峰，8～24 h維持在4 mg/L，而TNF-α和IL-6在2～3 h達到峰值，24 h已測不出。有研究表明[30]，PCT<2 ng/ml且IL-6<400 pg/L是AP患者不發(fā)生感染性壞死的最有力證據(jù)，其敏感性、特異性分別為75%和84%。Rau等[41]研究發(fā)現(xiàn)，PCT和IL-8在感染壞死伴器官衰竭組均明顯升高(P<0.001和P<0.05)，PCT≥1.8 ng/ml和IL-8≥112 pg/ml時可區(qū)分何者將發(fā)生壞死性感染。如這個閾值持續(xù)兩天，PCT和IL-8診斷胰腺壞死感染的敏感性、特異性和正確率分別為94%、91%、92%和72%、75%、74%，因此認為IL-8對胰腺炎嚴重程度的評估作用不及PCT。

6．PCT與抗生素治療及預后評估：PCT不僅可以作為AP發(fā)生感染壞死的標記物，還可以指導AP預防性抗生素的應用[29]。有研究表明，在許多疾病中[42-43]，用PCT指導抗生素治療可以減少抗生素濫用、副作用及細菌的多重耐藥，并減少患者病死率。Qu等[44]將71位SAP患者分為預防性抗生素應用組(對照組)與PCT指導應用組(研究組)，對照組使用抗生素至少兩周，而研究組則在出現(xiàn)感染的癥狀體征且PCT>0.5 ng/ml時才使用抗生素，結(jié)果顯示研究組的抗生素治療時間及住院時間較對照組明顯下降。還有研究表明[6]，PCT水平與AP的嚴重程度和患病時間相關(guān)，且血漿PCT的濃度明顯下降或恢復正常提示治療有效，病情好轉(zhuǎn)。

三、展望

綜上所述，PCT在早期預測AP的嚴重程度和預后評估、MODS和IPN的發(fā)生、指導抗生素的使用等方面都有非常重要的價值,是一個簡單易行且敏感性和特異性相對較高的指標，聯(lián)合臨床常用的APACHEⅡ評分、Ranson評分、CRP及其他細胞因子能更好地評估SAP。但是相對而言，PCT在AP中作用的研究尚處于初級階段，作為炎癥介質(zhì)，其與AP的病因是否有直接關(guān)系，PCT抗體是否可以作為潛在的治療手段為AP治療開辟一個新的途徑，都有待我們進一步研究和探討。

[1] Wu BU. Prognosis in acute pancreatitis. CMAJ, 2011, 183: 673-677.

[2] Carroll JK, Herrick B, Gipson T, et al. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician, 2007, 75: 1513-1520.

[3] Tonsi AF, Bacchion M, Crippa S, et al. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: the state of the art. World J Gastroenterol, 2009, 15: 2945-2959.

[4] Riedel S, Melendez JH, An AT, et al. Procalcitonin as a marker for the detection of bacteremia and sepsis in the emergency department. Am J Clin Pathol, 2011, 135: 182-189.

[5] Irwin AD, Carrol ED. Procalcitonin. Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2011, 96: 228-233.

[6] Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcitonin in sepsis and systemic inflammation: a harmful biomarker and a therapeutic target. Br J Pharmacol, 2010, 159: 253-264.

[7] Muller B, White JC, Nylen ES, et al. Ubiquitous expression of the calcitonin-i gene in multiple tissues in response to sepsis. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86: 396-404.

[8] Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcitonin assay in systemic inflammation, infection, and sepsis: clinical utility and limitations. Crit Care Med, 2008, 36: 941-952.

[9] Oberhoffer M, Stonans I, Russwurm S, et al. Procalcitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and its modulation by lipopolysaccharides and sepsis-related cytokines in vitro. J Lab Clin Med, 1999, 134: 49-55.

[10] Ingram PR, Inglis T, Moxon D, et al. Procalcitonin and C-reactive protein in severe 2009 H1N1 influenza infection. Intensive Care Med, 2010, 36: 528-532.

[11] Lee YM, Myahara N, Takeda K, et al. IFN-gamma production during initial infection determines the outcome of reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 177: 208-218.

[12] Wei JX, Verity A, Garle M, et al. Examination of the effect of procalcitonin on human leucocytes and the porcine isolated coronary artery. Br J Anaesth, 2008, 100: 612-621.

[13] Pinciková T, Bucová M, Slobodniková L. Influrence of recombinant human procalcitonin on phagocytic and candidacidal ability of polymorphonuclear leukocytes and on killing mechanisms of serum and blood aganist bacteria Staphylococcus aureus and Escherichia coli. Vnitr Lek, 2005, 51: 1365-1370.

[14] Alves-Filho JC, de Freitas A, Spiller F, et al. The role of neutrophils in severe sepsis. Shock, 2008, 30:3-9.

[15] Sexton PM, Christopoulos G, Christopoulos A, et al. Procalcitonin has bioactivity at calcitonin receptor family complexes: potential mediator implications in sepsis. Crit Care Med, 2008, 36: 1637-1640.

[16] El Karim IA, Linden GJ, Orr DF, et al. Antimicrobial activity of neuropeptides against a range of micro-organisms from skin, oral, respiratory and gastrointestinal tract sites. J Neuroimmunol, 2008, 200: 11-16.

[17] Matera G, Quirino A, Giancotti A, et al. Procalcitonin neutralizes bacterial LPS and reduces LPS-induced cytokine release in human peripheral blood mononuclear cells. BMC Microbiol, 2012, 12: 68.

[18] Nylen ES, Whang KT, Snider RH, JR, et al. Mortality is increased by procalcitonin and decreased by an antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis. Crit Care Med, 1998, 26: 1001-1006.

[19] Wagner KE, Martinez JM, Vath SD, et al. Early immunoneutralization of calcitonin precursors attenuates the adverse physiologic response to sepsis in pigs. Crit Care Med, 2002, 30: 2313-2321.

[20] Tavares E, Maldonado R, Miano FJ. N-procalcitonin: central effects on feeding and energy homeostasis in rats. Endocrinology, 2007, 148: 1891-901.

[21] 向大開,夏慶.降鈣素原在急性胰腺炎中的研究進展.華西醫(yī)學,2008,23:412-423.

[22] Zielinska-Borkowska U, Dib N, Tarnowski W. Procalcitonin in diagnosis and monitoring of surgical infections. Pol Merkur Lekarski, 2009, 27: 514-516.

[23] Kylanpaa-Back ML, Takala A, Kemppainen EA, et al. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-selectin in predicting the severity of acute pancreatitis. Crit Care Med, 2001, 29: 63-69.

[24] Woo SM, Non MH, Kim BG, et al. Comparison of serum procalcitonin with Ranson, APACHEⅡ, Glasgow and Balthazar CT severity index scores in predicting severity of acute pancreatitis. Korean J Gastroenterol, 2011, 58: 31-37.

[25] Modrau IS, Floyd AK, Thorlacius-Ussing O. The clinical value of procalcitonin in early assessment of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 2005, 100: 1593-1597.

[26] Haney JC, Pappas TN. Necrotizing pancreatitis: diagnosis and management. Surg Clin North Am, 2007, 87: 1431-1446.

[27] Makay R, Issekutz A, Banga P, et al. Role of procalcitonin rapid test in the differential diagnosis of uninfected and infected forms of acute pancreatitis. Magy Seb, 2003, 56: 31-33.

[28] Pavlidis TE, Pavlidis ET, Sakantamis AK. Advances in prognostic factors in acute pancreatitis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2010, 9: 482-486.

[29] Mofidi R, Suttie SA, Patil PV, et al. The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis and development of infected pancreatic necrosis: systematic review. Surgery, 2009, 146: 72-81.

[30] Riché FC, Cholley BP, Laisne MJ, et al. Inflammatory cytokines, C reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis. Surgery, 2003, 133: 257-262.

[31] Lu Z, Liu Y, Dong YH, et al. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells in severe acute pancreatitis: a biological marker of infected necrosis. Intensive Care Med, 2012, 38: 69-75.

[32] Rau BM, Kemppainen EA, Gumbs AA, et al. Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective international multicenter study. Ann Surg, 2007, 245: 745-754.

[33] Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet, 1974, 139: 69-81.

[34] Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHEⅡ: a severity of disease classification system. Crit Care Med, 1985, 13: 818-829.

[35] Lankisch PG, Warnecke B, Bruns D, et al. The APACHEⅡ score is unreliable to diagnose necrotizing pancreatitis on admission to hospital. Pancreas, 2002, 24: 217-222.

[36] Bulbuller N, Doru O, Ayten R, et al. Procalcitonin is a predictive marker for severe acute pancreatitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2006, 12: 115-120.

[37] Papachristou GI, Whitcomb DC. Inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis. Clin Lab Med, 2005, 25: 17-37.

[39] Stimac D, Fisic E, Milic S, et al. Prognostic values of IL-6, IL-8, and IL-10 in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol, 2006, 40: 209-212.

[40] Dandona P, Nix D, Wilson MF, et al. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79: 1605-1608.

[41] Rau B, Steinbach G, Gansauge F, et al. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Gut, 1997, 41: 832-840.

[42] Pundiche M, Sarbu V, Unc OD, et al.Role of procalcitonin in monitoring the antibiotic therapy in septic surgical patients. Chirurgia (Bucur), 2012, 107: 71-78.

[43] Agarwal R, Schwartz DN. Procalcitonin to guide duration of antimicrobial therapy in intensive care units: a systematic review. Clin Infect Dis, 2011, 53: 379-387.

[44] Qu R, Ji Y, Ling Y, et al. Procalcitonin is a good tool to guide duration of antibiotic therapy in patients with severe acute pancreatitis. A randomized prospective single-center controlled trial. Saudi Med J, 2012, 33: 382-387.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.021

410008 湖南長沙，中南大學湘雅醫(yī)院普外科

孫維佳，Email:sunwj786@sina.com

2012-06-12)

(本文編輯：呂芳萍)