胡志剛 郭曉鐘 崔今姬 崔忠敏

嗜酸性胰腺炎的臨床特點(diǎn)

胡志剛 郭曉鐘 崔今姬 崔忠敏

嗜酸性胰腺炎是一種以嗜酸性粒細(xì)胞局限或彌散浸潤胰腺伴發(fā)IgE升高為特點(diǎn)的慢性胰腺炎癥，因其在臨床癥狀和放射性相關(guān)輔助檢查中很難與胰腺癌相鑒別，導(dǎo)致多數(shù)患者被迫行胰腺手術(shù)才能明確診斷。本文收集文獻(xiàn)報(bào)道的20例嗜酸性胰腺炎病例，依據(jù)這些資料進(jìn)行分析，對該病的發(fā)病特點(diǎn)和機(jī)制、臨床癥狀、合并癥、診斷和鑒別診斷、誤診原因和治療進(jìn)行綜述。

一、發(fā)病特點(diǎn)及機(jī)制

嗜酸性胰腺炎是一種極其罕見的疾病。Abraham等[1]收集了3375例胰腺病患者，有26例患者胰腺中出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤，僅3例明確診斷為嗜酸性胰腺炎。該病男性發(fā)病多見，男女比例約2∶1，發(fā)病年齡14～74歲，平均(47±17)歲(表1)。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道也有動(dòng)物患該病，例如馬原線蟲感染后的馬、犬弓蛔線蟲感染后的狗、注入純化蝎毒的小鼠、伴發(fā)T細(xì)胞淋巴瘤的馬和伴發(fā)霍奇金病的雪貂[1]。

目前為止，嗜酸性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制仍不是很清楚，依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道推測可能與機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。Abraham等[1]指出，牛奶過敏、寄生蟲感染、腫瘤、中毒，藥物(如卡馬西平)的高敏感性等是該病的潛在病因。部分患者合并有皮膚過敏、哮喘病史，IgE升高和糖皮質(zhì)激素治療有效都暗示著該病與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)聯(lián)。

二、臨床特征

嗜酸性胰腺炎的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛和阻塞性黃疸，可伴有惡心、嘔吐、消化不良和體重下降等。阻塞性黃疸主要因胰腺腫塊樣增大和(或)胰腺假性囊腫壓迫膽管、膽管纖維性硬化狹窄等病變引起。Cay等[2]指出，該病的消化系統(tǒng)表現(xiàn)是由嗜酸粒細(xì)胞浸潤消化道引起的，即嗜酸性胃腸炎。他們還認(rèn)為十二指腸是繼胰腺之后的第二個(gè)易浸潤部位。合并嗜酸粒細(xì)胞增多癥的個(gè)別患者在疾病初期并不表現(xiàn)為血嗜酸粒細(xì)胞增高，需注意追蹤觀察。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，60%患者出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞間歇或持續(xù)性升高，同時(shí)伴有免疫球蛋白IgE升高。出現(xiàn)阻塞性黃疸患者多有血膽紅素漸進(jìn)性升高和其他肝功異常。少數(shù)患者可因血淀粉酶和脂肪酶升高而以急性胰腺炎就診。約65%患者影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺腫塊樣增大伴水腫，其中胰頭增大9例(45%),全胰增大2例(10%)，胰尾增大2例(10%)，還有2例患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫。ERCP檢查可發(fā)現(xiàn)胰管全部或局部狹窄，局部狹窄相鄰處可見胰管擴(kuò)張[3]。另外有7例患者出現(xiàn)膽管狹窄(表1)。

三、合并癥

嗜酸粒細(xì)胞既可單獨(dú)浸潤胰腺，也可合并有全身其他部位的浸潤。嗜酸性胰腺炎主要的合并癥包括嗜酸性胃腸炎、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、哮喘、皮膚過敏等，以前兩者更為多見。Euscher等[4]統(tǒng)計(jì)的11例嗜酸性胰腺炎中7例出現(xiàn)嗜酸性胃腸炎，2例合并有嗜酸粒細(xì)胞增多癥。Le Connie等[5]指出，患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；除外寄生蟲感染，腸壁病理活檢見大量嗜酸細(xì)胞浸潤；無消化系統(tǒng)以外的其他器官受累等可診斷為嗜酸性胰腺炎?；颊咴诎l(fā)病期間出現(xiàn)以下臨床癥狀和特點(diǎn)：6個(gè)月以上的外周嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.5×109；存在鼻炎、支氣管哮喘等變態(tài)反應(yīng)病史；出現(xiàn)其他器官浸潤如皮膚、心臟、胃腸道；除外其他引起嗜酸粒細(xì)胞增高的疾病如寄生蟲感染、白血病等，按國際認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)可診斷為嗜酸性細(xì)胞增多癥[6]。

四、診斷和鑒別診斷

對于排除了藥源性胰腺炎及寄生蟲胰腺炎的患者，出現(xiàn)上述臨床特征及合并癥，行組織病理活檢是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。隨著內(nèi)鏡超聲的迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡下病理活檢對于大型綜合醫(yī)院已不是難事。嗜酸性胰腺炎的組織學(xué)改變通常有以下兩個(gè)特點(diǎn)：(1)彌漫性胰管、腺泡和間質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞浸潤伴發(fā)嗜酸性動(dòng)靜脈炎；(2)胰腺浸潤以嗜酸粒細(xì)胞為主，少數(shù)完全都是嗜酸粒細(xì)胞，伴發(fā)胰腺假性囊腫可見局部高密度的浸潤[8]。如條件不允許，建議行糖皮質(zhì)激素診斷性治療，短時(shí)間內(nèi)胰腺腫塊縮小和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，提示可能是該疾病。

胰腺其他疾病中出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞增高的還包括胰腺癌、酒精性和非酒精性胰腺炎(主要為自身免疫性胰腺炎)等。

表1 20例嗜酸性胰腺炎的病例總結(jié)

注 …：未描述；-：無；HES：嗜酸性細(xì)胞增多癥

從表1可以看出，嗜酸性胰腺炎因其類似的臨床癥狀和胰頭增大等影像學(xué)表現(xiàn)很容易誤診為胰腺癌并行手術(shù)治療[1,4,7,10-15,18-20]，特別是少數(shù)胰腺癌還可伴有嗜酸粒細(xì)胞增多(如炎癥性成纖維肉瘤)。兩者主要依靠病理組織學(xué)活檢。另外腫瘤標(biāo)記物的異常、ERCP檢查結(jié)果的區(qū)別、過敏和哮喘病史、IgE的升高及糖皮質(zhì)激素治療有效均在一定程度上有助于兩者的鑒別。酒精性胰腺炎患者多有大量飲酒史，嗜酸粒細(xì)胞升高幅度較少、局部浸潤密度不高。自身免疫性胰腺炎的臨床癥狀、CT、ERCP檢查表現(xiàn)與嗜酸性胰腺炎非常相似，兩者很容易相混淆。但細(xì)讀2006年日本修訂的自身免疫性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，我們可以發(fā)現(xiàn)兩者有以下不同點(diǎn)：(1)前者末梢血液中的免疫球蛋白以IgG4升高為主，而非IgE；(2)病變部位局部浸潤以淋巴細(xì)胞為主，而非嗜酸粒細(xì)胞；(3)前者可出現(xiàn)部分自身免疫性抗體和抗核抗體陽性，后者則無；(4)常為胰腺較均勻增大，而非胰頭或胰尾增大，呈臘腸樣改變。

五、誤診原因

嗜酸性胰腺炎診斷困難的原因主要包括以下幾個(gè)方面：(1)發(fā)病率少，相關(guān)知識和文獻(xiàn)記載較少，不為大家所熟知；(2)臨床癥狀無特異性，合并嗜酸性胃腸炎和嗜酸粒細(xì)胞增多癥時(shí)容易忽略原發(fā)?。?3)診斷技術(shù)要求較高，不論是實(shí)驗(yàn)室檢測IgE，還是內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺病理活檢都不是一般醫(yī)院能夠完成的；(4)腫瘤樣改變較為明顯，易與胰腺癌混淆等。

六、治療

嗜酸性胰腺炎除常規(guī)對癥治療外對于糖皮質(zhì)激素的治療較為敏感，推薦應(yīng)用口服去氫可的松40 mg/d，2～3個(gè)月后胰腺腫塊樣增大和血管浸潤可消失。部分患者出現(xiàn)胰管和(或)膽管狹窄，可經(jīng)ERCP置入支架引流，減輕腹痛和黃疸等癥狀，療程結(jié)束后狹窄多可完全恢復(fù)正常。該病很少危及生命，預(yù)后良好。因而建議因技術(shù)或其他原因難與胰腺癌相鑒別的患者，優(yōu)先考慮非手術(shù)治療，即口服糖皮質(zhì)激素治療。如果是該病，一周左右腹痛和(或)黃疸可有所減輕，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)將有所下降。

總之，嗜酸性胰腺炎是一種非常罕見的疾病，但隨著胰腺癌和自身免疫性胰腺炎的發(fā)病率逐漸升高，而且三者之間的鑒別相對困難，臨床上容易誤診，應(yīng)該給予足夠的重視。通過實(shí)驗(yàn)室檢測嗜酸粒細(xì)胞和IgE，結(jié)合CT、ERCP檢查，必要時(shí)行活檢病理檢查明確診斷。盡量行非手術(shù)治療保護(hù)胰腺功能，這將對患者以后的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大的臨床意義。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.020

110016 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

郭曉鐘，Email:guoxiaozhong1962@163.com

2012-03-14)

(本文編輯：呂芳萍)