張敏 劉思純 馬博 廖獻(xiàn)花 李初俊

·短篇論著·

造影劑優(yōu)維顯對(duì)早期急性胰腺炎病情的影響

張敏 劉思純 馬博 廖獻(xiàn)花 李初俊

增強(qiáng)CT是目前判斷急性胰腺炎(AP)嚴(yán)重度最可靠的方法。但是，起病96 h內(nèi)進(jìn)行增強(qiáng)CT是否會(huì)加重AP病情仍有爭議。針對(duì)此問題，本研究對(duì)我院AP患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象及分組：收集2005年1月至2008年6月發(fā)病96 h內(nèi)入院的AP患者。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的指南標(biāo)準(zhǔn)[1]。按發(fā)病96 h內(nèi)是否進(jìn)行增強(qiáng)CT將病例分為增強(qiáng)CT組和對(duì)照組。增強(qiáng)CT造影劑為優(yōu)維顯-300，CT檢查后沒有使用抗氧化劑預(yù)防造影劑不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT檢查前靜脈使用造影劑者；(2)發(fā)病96 h后入院者；(3)觀察期內(nèi)出院或資料欠完善者；(4)合并妊娠者；(5)發(fā)病96 h內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥者。

2．觀察指標(biāo)：記錄入院時(shí)患者性別，年齡，病因，首次APACHEⅡ評(píng)分，主要癥狀持續(xù)時(shí)間，住院時(shí)間，有無消化道出血、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、休克、急性腎損傷等癥狀發(fā)生，是否中轉(zhuǎn)ICU和病死。消化道出血定義為胃腸引流液隱血陽性或連續(xù)兩次大便隱血陽性；SIRS和休克診斷參考外科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[2]；急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)參考ADQI工作組的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

二、 結(jié)果

1．臨床資料：共有85例患者入選。兩組患者基線值比較除APACHEⅡ評(píng)分外均無顯著性差異(表1)。

表1 增強(qiáng)CT組和對(duì)照組基線值比較

2．觀察指標(biāo)：85例病例主要癥狀平均持續(xù)4 d，平均住院10 d。兩組間觀察指標(biāo)的比較見表2。

3．Logisstic回歸分析：根據(jù)中位數(shù)，按主要癥狀持續(xù)時(shí)間≤4 d或>4 d，住院時(shí)間≤10 d或>10 d，將這兩個(gè)指標(biāo)轉(zhuǎn)換為二分類變量。經(jīng)單變量logistic回歸分析，增強(qiáng)CT檢查和住院時(shí)間與SIRS發(fā)生相關(guān)，與住院癥狀持續(xù)時(shí)間、消化道出血、休克、急性腎損傷、中轉(zhuǎn)ICU和病死無關(guān)。在多變量模型中，經(jīng)病因和APACHEⅡ評(píng)分校正后，增強(qiáng)CT檢查和各種觀察指標(biāo)均無相關(guān)性(表3)。

表2 增強(qiáng)CT組和對(duì)照組觀察指標(biāo)比較

注：aP<0.05

討論增強(qiáng)CT，尤其是增強(qiáng)薄層多排CT，是判斷AP嚴(yán)重程度的最佳影像學(xué)檢查。增強(qiáng)CT使用的造影劑存在一定的毒副作用，滲透壓越高，毒性越大。造影劑包括離子型和非離子型。離子型為高滲性造影劑，如最早應(yīng)用的泛影酸，現(xiàn)已較少使用。非離子型造影劑分為低滲和等滲造影劑。前者的滲透壓仍較血漿高2～4倍，包括目前常用的碘海醇(歐乃派克)、碘普胺(優(yōu)維顯)和碘帕醇(典比樂)；后者則幾乎與血漿相當(dāng)，代表藥物是碘克沙醇(威視派克)。造影劑是否加重AP病情，目前還有爭議。

支持造影劑加重AP的證據(jù)主要來源于動(dòng)物研究。給大鼠靜脈注射低滲造影劑會(huì)明顯減少微循環(huán)血流,對(duì)胰腺血流已經(jīng)減少的區(qū)域影響更為明顯，從而進(jìn)一步降低組織氧合,增加腺泡壞死及胰蛋白酶原激活肽生成[4]。給雨蛙素和甘氨脫氧膽酸誘導(dǎo)的AP大鼠注射離子型或非離子型造影劑，可增加大鼠死亡率[5-6]。由于胰腺為單支動(dòng)脈供血，AP早期(通常為96 h)胰腺對(duì)缺血高度敏感。造影劑可能通過加重胰腺微循環(huán)障礙等途徑損傷胰腺，增加血液黏滯度，激活補(bǔ)體系統(tǒng)及對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞的直接毒性作用；此外，造影劑的胰外損傷會(huì)加重內(nèi)環(huán)境紊亂，潛在的造影劑腎病會(huì)增加病情嚴(yán)重程度。然而，在膽源性胰腺炎動(dòng)物模型中，注射離子型造影劑并不加重病情[7]。在胰管內(nèi)注射?；悄懰徕c制備急性壞死性胰腺炎模型中，離子型或非離子型造影劑并不降低胰腺局部血流量，也沒有加重胰腺組織的病理損害[8]。

有關(guān)增強(qiáng)CT是否加重AP患者病情的臨床資料目前十分有限?；仡櫺苑治鲑Y料顯示[9-10]，早期增強(qiáng)CT檢查可能延長AP病程，增加AP并發(fā)癥，延長患者住院時(shí)間。但較大規(guī)模的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究入選了302例病例，其中264例在發(fā)病96 h內(nèi)行增強(qiáng)CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)造影劑不會(huì)加重AP病情，反而可能降低早期病死率[11]。也有小樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究得到了陰性結(jié)果[12]

本研究結(jié)果顯示，在單變量分析中除了住院時(shí)間和SIRS發(fā)生的比例較高外，增強(qiáng)CT組的各種觀察指標(biāo)和對(duì)照組沒有顯著差別。進(jìn)一步的多變量分析顯示，增強(qiáng)CT檢查不是AP各種觀察指標(biāo)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示增強(qiáng)CT不會(huì)影響AP病情。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.018

150655 廣州，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)科(張敏、李初俊)；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(劉思純)；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)消化內(nèi)科(馬博、廖獻(xiàn)花)

劉思純，Email：liusichun66@sina.com

2011-02-23)

(本文編輯：呂芳萍)