陸金根

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 200032)

肛瘺是臨床上常見的肛腸疾病，在我國占肛管直腸疾病發(fā)病人數(shù)的1.7%～3.6%，由于局部腫脹疼痛、反復流膿，病情變化多端，嚴重影響了患者的日常工作及學習、生活。手術(shù)是治療肛瘺的主要手段之一，各種術(shù)式都不同程度存在創(chuàng)面損傷大、愈合周期長、術(shù)后易復發(fā)等問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，大多數(shù)學者認為肛瘺的治療目的是既要消除瘺管，又要保存肛門節(jié)制功能。

20世紀70年代末，筆者借助祖國醫(yī)學“藥線引流”、“腐脫新生”理論，秉承了古法“蝕管療法”、“藥線療法”、“掛線療法”之長，創(chuàng)制了“隧道式拖線療法”，早期加入提膿祛腐丹藥令瘺管管壁化脫，隨線引流而出，肛門損傷小，愈合快。21世紀以來，拖線療法治療肛瘺診治方案經(jīng)過不斷優(yōu)化，特別是基于保護括約肌目的，創(chuàng)造性地將拖線療法運用于肛瘺的主管道拖線，能明顯縮短病程，降低治療費用，提高患者的生活質(zhì)量，保護肛管括約功能。

1 疾病診斷標準

1.1 西醫(yī)診斷標準 有肛門直腸周圍膿腫病史，局部有流膿、疼痛、瘙癢等癥狀。符合1975年中國衡水會議肛瘺統(tǒng)一標準分類法中低位單純性肛瘺和高位單純性肛瘺診斷標準。以外括約肌深部劃線為標志，瘺管經(jīng)過此線以上為高位，在此線以下為低位；只有單一內(nèi)口、瘺管、外口為單純性，有兩個或兩個以上內(nèi)口，或瘺管或外口為復雜性。①低位單純性肛瘺：只有一個瘺管，并通過外括約肌深部以下，內(nèi)口在肛竇附近。②低位復雜性肛瘺：瘺管在外括約肌深部以下，外口和瘺管有兩個以上者，內(nèi)口一個或幾個在肛竇附近。③高位單純性肛瘺：僅有一條瘺管，管道穿過外括約肌深部以上，內(nèi)口位于肛竇部位。④高位復雜性肛瘺：有兩個以上外口，瘺管有分支，其主管通過外括約肌深部以上，有一個或兩個以上的內(nèi)口。

1.2 中醫(yī)診斷標準 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)診療標準及中華中醫(yī)學會肛腸分會診斷標準。①低位單純性肛漏：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。②低位復雜性肛漏：具有兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個以上外口或內(nèi)口。③高位單純性肛漏：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。④高位復雜性肛漏：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個以上外口或內(nèi)口。

2 適應(yīng)證

低位單純性和高位單純性肛瘺。

3 禁忌證

不符合單純性肛瘺的診斷標準者；管道最高端在內(nèi)口上方超過1.0cm以上者；術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)主管道預拖線部位有較明顯支管道或存在潛在空腔者。

4 技術(shù)操作方法

4.1 器械準備 醫(yī)用絲線，銀質(zhì)球頭探針，不銹鋼硬刮匙，針頭。

4.2 詳細操作步驟 采用側(cè)臥位或截石位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉或鞍麻。以銀質(zhì)球頭探針自肛瘺外口處探入，如外口暫時閉塞可稍作切開，外口切開的寬度一般以瘺管長度的1/3為宜，以盡量保存肛管皮膚為原則，左手食指放入肛管直腸內(nèi)協(xié)助探查。探明內(nèi)口的位置后，將銀質(zhì)球頭探針從內(nèi)口穿出，貫通內(nèi)外口，以刮匙清除內(nèi)口及管道內(nèi)的壞死組織，如管壁較厚者，可予以部分剪除。用銀質(zhì)球頭探針將10股醫(yī)用絲線（國產(chǎn)7號）引入主管道內(nèi)，10股絲線兩端打結(jié)，使之呈圓環(huán)狀。放置在瘺管內(nèi)的整條絲線，應(yīng)保持松弛狀態(tài)。檢查手術(shù)區(qū)無出血點后，常規(guī)包扎固定。術(shù)后創(chuàng)面處理：①術(shù)畢次日起每日早晚或便后換藥，一日2次。②換藥前先做局部清潔，以1∶5000高錳酸鉀液熏洗坐浴20分鐘，水溫控制在35～40℃。③換藥時拭凈瘺管、外口、創(chuàng)面及絲線上的膿腐組織，換藥中用0.9%氯化鈉注射液沖洗2次，用干燥的紗條吸干管道及創(chuàng)面的分泌物。④將提膿祛腐藥九一丹放在絲線上緩慢拖入瘺管內(nèi)蝕管。拖線蝕管時間一般為10～14天（視膿腐脫落的快慢而定）。⑤待引流創(chuàng)面及環(huán)形絲線上無明顯膿性分泌物后，采用“分批撤線法”撤除絲線。⑥撤線方法：每兩天撤線一次。分批撤線步驟：5、3、2，即第一次5股，第二次3股，第三次2股。⑦自撤線開始之日起，肛管內(nèi)放置消毒紗布1/2塊（煙卷狀），肛門周圍配合“墊棉壓迫法”，直至創(chuàng)面愈合。拖線粗細的界定：一般多采用10股醫(yī)用7號絲線。管道腔徑1cm以上或預拖線部位非管道狀結(jié)構(gòu)，呈殘腔狀不規(guī)則結(jié)構(gòu)，為到達最佳引流效果，可以增加絲線股數(shù)。拖線長度的界定：一般建議拖線在管道內(nèi)的長度應(yīng)以＜5cm為宜。若欲拖線部位管道長徑＞5cm，建議將管道截斷，分別予以拖線處理。拖線深度的界定：根據(jù)管道走行，拖線術(shù)適用于各種解剖層次和深度。

拖線術(shù)操作示意圖

4.3 治療時間及療程 主管拖線法的手術(shù)時間一般在半小時左右，術(shù)后拖線蝕管時間一般為10～14天（視膿腐脫落的快慢而定），待引流創(chuàng)面及環(huán)形絲線上無明顯膿性分泌物后，采用“分批撤線法”撤除絲線，整個主管拖線法的療程約為28天。

4.4 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié) 手術(shù)時，探明內(nèi)口的位置后，以硬刮匙清除內(nèi)口及管道內(nèi)的壞死組織，通過銀質(zhì)球頭探針將10股醫(yī)用絲線引入主管道內(nèi)，10股絲線兩端打結(jié)，使之呈圓環(huán)狀。術(shù)后創(chuàng)面換藥時將提膿祛腐藥九一丹放在絲線上緩慢拖入瘺管內(nèi)蝕管。注意拆除拖線時機的把握，根據(jù)?？漆t(yī)生的臨床經(jīng)驗判斷，包括觀察局部肉芽組織色澤（應(yīng)新鮮紅活）、分泌物的性狀（應(yīng)呈清亮透明黏稠狀態(tài)）。在術(shù)后第10天行超聲診斷，根據(jù)超聲提示管道腔徑＜0.5cm，可以考慮拆除拖線，進行下一階段治療；管道腔徑＞0.5cm，應(yīng)保持拖線引流14天左右。強調(diào)需將超聲診斷與醫(yī)生的經(jīng)驗判斷相結(jié)合，靈活掌握拖線時間。拆除拖線前的準備工作：應(yīng)貫穿整個治療過程中，包括術(shù)中引流切口的設(shè)計、換藥過程中創(chuàng)口的觀察與處理。準備拆除拖線前建議行結(jié)腸水療，控制排便。將拖線段管壁以刮匙充分搔刮，以創(chuàng)面有新鮮出血為度。拆除拖線后注意配合應(yīng)用墊棉壓迫法：根據(jù)管道走行方向受力并坐壓，一般需坐壓3天（每天坐壓時間應(yīng)＞5h），在此過程中應(yīng)控制排便。

4.5 注意事項

4.5.1 術(shù)前評估結(jié)合術(shù)中探查，注意主管拖線法的適應(yīng)證。

4.5.2 操作過程中準確尋找并徹底清除內(nèi)口，同時清除內(nèi)口和感染的肛腺及臨近管道內(nèi)的壞死組織，并配合刮匙搔刮。

4.5.3 合理掌握拖線時間，一般為10～14天，以管壁化脫、壞死組織和分泌物引流干凈通暢為度。若拖線保留時間過短，則壞死組織和異物會殘留于管腔，影響正常肉芽組織生長，使管腔難以愈合或愈合后復發(fā)。而拖線保留時間過長，易造成異物刺激管壁，引起管壁纖維化、上皮化，亦影響管腔的適時愈合。

4.5.4 拆除引流拖線后需配合壓迫法，借用壓墊之持久力，使管道前后壁貼合，管腔組織得以向心性生長，最終使管腔粘連閉合。

5 可能的意外情況及處理方案

5.1 升丹制劑局部過敏反應(yīng) 表現(xiàn)為創(chuàng)面周圍散發(fā)皮疹、色紅、瘙癢等。立即停用升丹類制劑，一般數(shù)日后癥狀可自行緩解。少數(shù)過敏反應(yīng)明顯者，可酌用抗過敏藥物。

5.2 拖線松脫 未到拆除拖線期，拖線自行松脫。術(shù)中操作及術(shù)后換藥注意操作細節(jié)，若發(fā)生拖線松脫則及時更換拖線。

復習題

1.主管拖線法手術(shù)適應(yīng)證( )

A低位單純性肛瘺

B低位復雜性肛瘺

C高位單純性肛瘺

D高位復發(fā)性肛瘺

2.中醫(yī)診斷標準中低位單純性肛瘺定義( )

A只有一條管道

B具有兩條以上管道

C位于肛管直腸環(huán)以上

D位于肛管直腸環(huán)以下

3.實施主管拖線法時，患者所取體位( )

A俯臥位

B側(cè)臥位

C截石位

D仰臥位

4.正確分批撤線步驟( )

A 5、3、2

B 5、2、3

C 3、2、5

D 2、3、5

5.拆除拖線后應(yīng)用墊棉壓迫法的步驟( )

A根據(jù)管道走行方向受力并坐壓

B需坐壓3天左右

C每天坐壓時間應(yīng)＞5h

D控制排便