沈超君 應(yīng)蓮琴 陳雪英 郎云琴

(浙江省臺州醫(yī)院 317000)

近年來，來我院診治的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者越來越多，治療方法以手術(shù)切除為主。我科自2006年始對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者實行臨床路徑管理，在實踐中發(fā)現(xiàn)，護士對入徑患者的整體評估、護理干預(yù)還有待加強。為此，我們于2010年12月對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者施行預(yù)見性護理，并與之前的臨床路徑常規(guī)護理做比較?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料分組 我們將2010年8-11月入院的177例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者設(shè)為對照組，將2010年12月至2011年3月入院的180例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者設(shè)為觀察組。兩組一般資料水平接近。

1.2 方法

1.2.1 臨床路徑常規(guī)護理 對照組實施常規(guī)的臨床路徑管理。臨床路徑有醫(yī)療版、護理版和病友版3種路徑表單。護理版和病友版表單內(nèi)容是根據(jù)臨床路徑醫(yī)療版表單的治療方案及日程計劃設(shè)置的，表單上面有每日檢查、化驗、用藥、治療、護理飲食、活動、健康教育、出院指導(dǎo)等項目?；颊呷朐汉筮M入臨床路徑管理時，責(zé)任護士首先進行詳細入院介紹，同時向患者發(fā)放臨床路徑病友版表單，然后嚴格按照護理路徑表單上設(shè)定的時間、內(nèi)容逐項對患者進行護理。

1.2.2 預(yù)見性護理措施 觀察組實施預(yù)見性護理措施。

1.2.2.1 著重飲食宣教 因手術(shù)創(chuàng)傷打擊、術(shù)中失血及麻醉刺激往往會導(dǎo)致患者術(shù)后體質(zhì)虛弱。因此，圍術(shù)期加強飲食宣教特別重要。在入院及術(shù)前宣教時著重講解術(shù)前如何加強營養(yǎng)、術(shù)后飲食如何過渡的重要性，保證患者整個圍術(shù)期均能合理飲食，從而可使患者在圍術(shù)期中得到充足的營養(yǎng)，以提高手術(shù)耐受力，促進術(shù)后體能的恢復(fù)。術(shù)前進食高熱量、高蛋白、高維生素食物和足夠的液體，避免煙、酒、辛辣等刺激性食物；手術(shù)后6h清醒者，如果一般情況良好，即可進食少量溫涼流質(zhì)食物，忌過熱進食，以免引起手術(shù)部位血管擴張，加重切口出血。觀察有無誤咽及嗆咳現(xiàn)象。術(shù)后第1天晨，如無異常，可進食溫涼半流質(zhì)食物。

1.2.2.2 重視安全教育 患者因手術(shù)時施行全身麻醉、術(shù)后臥床及禁食，不但容易引起體能虛弱，同時護理上又要鼓勵術(shù)后早期下床活動。這樣患者常會出現(xiàn)暈厥、心慌、虛汗等表現(xiàn)，導(dǎo)致跌倒出現(xiàn)安全隱患。故此，責(zé)任護士要細致全面地開展安全防范教育。入院時根據(jù)病房墻上張貼的“預(yù)防跌倒十知道”宣傳畫和安全就醫(yī)手冊，對患者及家屬進行防跌倒注意事項講解；同時在術(shù)前宣教時要特別強調(diào)術(shù)后早期活動的重要性、活動步驟及注意事項。術(shù)后床邊指導(dǎo)患者下床活動時做到3個30s步驟：①在床上先坐30s；②無不適后在床邊兩腿下垂坐30s；③然后站立30s，無癥狀后開始活動，并告知家屬必須在旁協(xié)助，防止患者跌倒。

1.2.2.3 規(guī)范引流管護理 甲狀腺切除術(shù)后留有一個死腔，采用閉式低負壓引流有利于吸引滲血、滲液，促進切口愈合。觀察組180例患者術(shù)中均放置皮管引流，外接負壓吸引器。術(shù)后回病房首先用手術(shù)記號筆將頸前切口皮管引出處著色標記，在切口下方(胸前)皮膚，以3M布膠將皮管牢固粘貼[1]，貼上醒目標志后，將負壓器掛在床頭掛鉤上，并向患者家屬解釋引流管放置目的及注意事項。告知患者翻身時宜將引流管稍往上提，以免牽拉引起疼痛或滑脫，活動時避免引流管扭曲、受壓及折疊，保持引流管通暢。負壓引流器的按壓幅度不能超過2/3，以免負壓器另一面塑料薄膜堵住引流管口而形成無效引流。密切觀察引流液的色、質(zhì)、量并記錄，每班及時傾倒引流液，保持負壓引流的有效性，如引出液顏色較暗時，注意是否發(fā)生引流管堵塞。

1.2.2.4 術(shù)后并發(fā)出血的預(yù)見性觀察 嚴重的術(shù)后出血會產(chǎn)生切口深部血腫壓迫引起呼吸困難或窒息，是術(shù)后早期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為氣促、皮下淤血、頸部迅速腫脹、引流液增多。當患者術(shù)后回病房時，安置舒適體位，給予吸氧、心電監(jiān)護6～12小時，密切觀察生命體征變化及切口皮管引流情況，注意患者頸部切口處有無膨脹，敷料有無滲血，加強巡視觀察，如負壓引流器內(nèi)引出較多血凝塊，應(yīng)警惕是否發(fā)生切口出血。術(shù)后當晚嚴格執(zhí)行床邊交接班。術(shù)后告知患者可能出現(xiàn)的不適感受，鼓勵盡早表達自己不適感覺的重要性。在術(shù)后24～48小時內(nèi)加強巡視觀察，特別注意患者有無主訴頸部壓迫感、呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺等，如有異常立即報告醫(yī)生，有利于及時采取相應(yīng)的補救措施。1.2.3 觀察指標 主要是對營養(yǎng)狀況、下床活動暈厥、引流管滑脫或堵管及術(shù)后出血情況進行評價。做到合理進食、體能恢復(fù)佳者為良好。患者體能恢復(fù)佳，無不良事件發(fā)生，按臨床路徑設(shè)定出院為恢復(fù)良好?；颊咝g(shù)后體能恢復(fù)差，并發(fā)出血，下床活動時暈厥及引流管滑脫或堵管為不良事件。

表1 兩組患者護理效果比較 [例(%)]

2 結(jié)果

兩組患者護理效果比較見表1，兩組患者恢復(fù)情況比較見表2。

由表1可見，觀察組的營養(yǎng)狀況良好率明顯高于對照組，引流管滑脫或堵管率、術(shù)后并發(fā)出血率均低于對照組，無下床活動暈厥發(fā)生；對照組有2.8%發(fā)生下床活動暈厥。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較 [例(%)]

由表2可見，觀察組的恢復(fù)良好率高于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組。

3 討論

本文各項護理效果及恢復(fù)情況比較顯示，預(yù)見性的護理干預(yù)，能有效減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，促進患者康復(fù)。預(yù)見性護理干預(yù)措施，著重在于預(yù)先的告知、觀察及護理，將重點放在術(shù)前宣教，術(shù)后加強術(shù)前宣教內(nèi)容、護理措施的督促、觀察及評價，使每項措施都會落實。

預(yù)見性護理程序是以提高治療護理效果為目的的全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在臨床路徑管理中運用預(yù)見性護理，使護理工作更加主動，密切了護患關(guān)系，體現(xiàn)了人性化的管理，而且護士的自身價值得到展示，調(diào)動了護士的積極性，提高了護士獨立思維與鉆研的工作能力[2]。

[1] 應(yīng)蓮琴，唐慧琳，陳雪英，等.自制腹腔雙套管在腹部外科的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2008，43(10):944－945.

[2] 閆清華，王書芳，葛建云，等.預(yù)見性護理在重度房室傳導(dǎo)阻滯中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2010，16(24):23-24.