張 朋

雖然多數(shù)醫(yī)院為非營利單位，但一直是企業(yè)化管理。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，國家醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深化，醫(yī)療市場競爭日趨激烈。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，除了不斷增強經(jīng)營意識，提高服務質量，改善服務態(tài)度以提高競爭能力，更應加強內部經(jīng)營管理，重視內部控制的建立與完善，以促進醫(yī)院健康持續(xù)地發(fā)展。

醫(yī)院內部控制是醫(yī)院為了保證業(yè)務活動的有效進行，保護資產的安全與完整，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤與舞弊，并有效地進行監(jiān)控而建立的對內部管理活動的檢查和相互制約的機制。醫(yī)院的內部控制是由醫(yī)院的管理層及相關員工共同實施的一個權責明確、制衡有力、并且不斷地動態(tài)改進的管理過程。參照《企業(yè)內部控制基本規(guī)范》，醫(yī)院內部控制的要素也可以歸納為內部環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內部監(jiān)督5大方面。其中內部環(huán)境規(guī)定醫(yī)院的紀律與組織架構，影響經(jīng)營管理目標的制定，塑造醫(yī)院文化氛圍并影響員工的控制意識，是醫(yī)院建立與實施內部控制的基礎。

一、醫(yī)院內控環(huán)境的現(xiàn)狀

（1）織架構不完善

1996年12月國務院《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確規(guī)定我國公立醫(yī)院實行“院長負責制”，然而考慮到公立醫(yī)院公益性本質，公立醫(yī)院依然維持直線參謀式或直線式職能型組織結構進行運行。組織結構設計是指醫(yī)院系統(tǒng)內部構成部分或各組成要素之間排列組合及整體運行方式，它涉及到組織機構構成和人員的具體分工及職能劃分問題，它決定組織系統(tǒng)整體性及各種機構和人員之間縱橫交錯的權責關系、工作分工和指揮、協(xié)調溝通的具體方法。目前，絕大多數(shù)公立醫(yī)院仍實行在計劃經(jīng)濟時代形成的直線參謀式或直線式職能型組織結構。由于當前公立醫(yī)院補償機制、運行機制等諸多因素影響，公立醫(yī)院的單位利益及下屬部門利益經(jīng)常與社會利益產生矛盾，不僅造成與社會利益相背離，而且導致運的低效率。這種組織結構已不能完全適應社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的需求，必須進行改革與創(chuàng)新。

（2）內部審計職能作用弱化

許多中、小醫(yī)院至今尚未建立內部審計部門，有的雖有其名，但并未充分發(fā)揮其應有的監(jiān)督、評價、鑒證的職能和防護性、建設性的作用，且獨立性較差，使內控制度的實施軟弱無力，亟待加強。部分醫(yī)院審計部門與紀檢部門掛靠在一起，整個科室無財務、會計類相關人員，根本無力開展審計業(yè)務。

（3）人力資源政策存在弊端

在很多醫(yī)院，由于沒有經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的崗位分析，沒有明確的職務說明書，各崗位人員責任不清，日常工作不是唯上司之命是從，就是跟著感覺走，規(guī)劃性不強。而各級主管向下多采取口頭授權的方式，并且主管對于所授予下級的工作，缺乏監(jiān)督和評價。有些醫(yī)院不實行公開招聘，人員進入憑關系，導致人員素質低，結構失調；沒有建立員工績效考評系統(tǒng)，薪酬分配“吃大鍋飯”，難以調動員工的積極性；不注重員工培訓，不鼓勵員工學習與發(fā)展，沒有建立完備的用人機制。

（4）醫(yī)院文化不能服務戰(zhàn)略發(fā)展

當前醫(yī)院文化建設層次脫節(jié)，醫(yī)院文化是由醫(yī)院的物質文化、管理文化和精神文化構成的，在醫(yī)院文化的三個層面中，精神文化是核心文化，物質文化是基礎文化，管理文化是保障文化，三者之間有著相互依存、互相促進、互相聯(lián)系的關系，只有三方面有機結合運用，才能使醫(yī)院文化價值在醫(yī)院管理中產生經(jīng)濟效益。醫(yī)院文化沒有結合自身的內部條件和外部環(huán)境進行仔細的調查和系統(tǒng)的論證，更沒有從醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的角度導入適當?shù)膬r值觀體系，而是“跟著感覺走”，憑醫(yī)院領導者的主觀想象，盲目地對醫(yī)院文化發(fā)展方向進行定位，或是追時髦趕潮流，照搬其他醫(yī)院的文化模式，打著“以患者為中心”的旗號，忽視了具體的人文管理，使得醫(yī)院整體文化發(fā)展畸形，營養(yǎng)不良。由于缺乏對醫(yī)院文化建設的整體性和不切自身實際情況的考慮，必然無法引起全院職工的共鳴，得不到廣大醫(yī)務人員的理解和認同，而這種心理認同的缺乏，又會導致職工價值觀和向心力的偏離，無法形成共同的價值取向和行為標準。

二、優(yōu)化醫(yī)院內部控制環(huán)境的措施

（1）構建法人治理結構體制下的醫(yī)院組織構架

當前，我國正在進行以建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理體制為目標的公立醫(yī)院管理改革。改革的具體內容包括：界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責權，探索建立以醫(yī)院管理委員會為核心的公立醫(yī)院法人治理結構法人治理結構體制下的醫(yī)院領導機構包括董事會、董事長和院長，其相互關系。參見圖1。公立醫(yī)院的決策機構稱為董事會，董事會是醫(yī)院法人治理結構的主體，代表政府和社會公共利益，行使醫(yī)院的重大決策。董事會制度是醫(yī)院法人治理結構的重要組成部分，董事會領導下的院長負責制是醫(yī)院法人治理結構體制的具體表現(xiàn)形式，董事會、董事長、院長、副院長及相關管理職能部門，如財務部、人力資源部、經(jīng)營管理辦公室、采購中心、醫(yī)務部、公眾關系部等有機結合，共同構成醫(yī)院法人治理架構。參見圖2。通過建立“法人治理結構體制下的醫(yī)院組織架構”，改變我國醫(yī)院管理的“行政化與官員化”，實現(xiàn)管理的“職業(yè)化與專業(yè)化”，從而加速我國醫(yī)院管理的現(xiàn)代化進程，大力提升我國醫(yī)院的管理水平。

圖1 醫(yī)院領導機構

圖2 醫(yī)院法人治理組織構架

（2）強化審計部門的職能

內部審計是現(xiàn)代醫(yī)院內部控制機制的一個重要組成部分，是獨立于具體操作層和管理層之外的控制層，通過對醫(yī)院內部各職能管理部門及經(jīng)濟活動的再監(jiān)督，直接服務于醫(yī)院最高決策層，幫助醫(yī)院有效地實現(xiàn)目標。建立完善審計控制流程，明內審作為內部控制的組成部分之一，是醫(yī)院改善經(jīng)營管理、提高經(jīng)濟效益的有效手段，也是強化內部監(jiān)督的有效機制。它通過系統(tǒng)化和規(guī)范化的方法，評價和改進風險管理、風險控制以及管理過程的有效性，幫助組織實現(xiàn)其目標。因此，內部審計作為內部控制設計的顧問，幫助組織建立一種健康積極的文化，需要不斷地進行探索和實踐，設計出一套科學有效的適合本單位的內部控制制度，加強管理，切實堵住各種漏洞。

（3）實施人力資源戰(zhàn)略規(guī)劃

人力資源作為醫(yī)院管理中的最核心、最積極、最具創(chuàng)造力的

生產要素，必需得到廣泛的重視。重視醫(yī)院人力資源建設，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，結合人力資源現(xiàn)狀和未來需求預測，制定人力資源總體戰(zhàn)略規(guī)劃，優(yōu)化人力資源整體布局，避免人力資源缺乏或過剩，明確人力資源的引進、開發(fā)、使用、培養(yǎng)、考核、激勵、退出等管理要求，尤其要建立合理的薪酬激勵、約束制度，完善關鍵崗位人員的管理，以實現(xiàn)人力資源的科學配置，全面提升醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。

（4）加強醫(yī)院文化建設提高醫(yī)院核心競爭力

醫(yī)院文化在促進醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略實現(xiàn)和內部控制實施過程中有著靈魂和支柱的作用。醫(yī)院文化建設也是一個長期的過程，要想取得成功，須制定一個科學的醫(yī)院文化建設戰(zhàn)略。醫(yī)院應通過培育“開拓創(chuàng)新、誠實守信、拼搏進取、爭創(chuàng)一流”的精神，貫徹“科技興院、依法治院、管理強院、經(jīng)營福院”的辦院理念，以確立健康向上的群體價值觀念、道德行為準則和風尚，以此凝聚人心、斗志，不斷提高醫(yī)院的核心競爭力。醫(yī)院的領導、管理層人員應該在醫(yī)院文化建設中發(fā)揮主導和垂范作用，以身作則，以帶動影響醫(yī)院整個團隊，共同營造積極向上的醫(yī)院文化氛圍。

［1］企業(yè)內部控制基本規(guī)范

［2］蔣祥虎.公立醫(yī)院運行機制改革創(chuàng)新研究[M].北京：中國經(jīng)濟出版社，2005.35

［3］陳竺.2009年全國衛(wèi)生工作會議上的講話.北京：2009-01-08

［4］周生來.中國醫(yī)院.2011，15（6）：17-19

［5］李澤平.現(xiàn)代醫(yī)院文化管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：145-148