高 揚，崔 琪，姜德春

急診是醫(yī)院搶救急重患者的一線，而急診藥房則是醫(yī)院急救網(wǎng)絡(luò)中的重要組成之一。我院急診藥房的調(diào)配和發(fā)藥過程，均由一名藥師獨立完成。急診藥品具有注射劑多、輸液多的特點，易發(fā)生不合理用藥現(xiàn)象。因此，急診藥房的藥師不僅要對計算機收費以及藥品配發(fā)的正誤把關(guān)，更要對醫(yī)生開具的處方加以分析，避免因不合理用藥而導(dǎo)致急重患者病情進(jìn)一步加重。筆者對我院急診西藥房2010年1-12月審核登記的不合理用藥處方進(jìn)行分析。

1 資料與方法

我院急診藥房2010年1-12月共285 337張?zhí)幏剑渲?，不合理和不?guī)范用藥處方3 056張，占1.07%。根據(jù)藥品說明書、公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)、公開出版的醫(yī)藥學(xué)書籍、處方管理辦法、麻醉藥品以及精神藥品的處方管理規(guī)定，對這些不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

不合理用藥處方統(tǒng)計見表1。

表1 不合理用藥處方基本資料

3 討論

3.1 自然項目 我院急診目前尚未實行電子處方，所有處方均為手寫。急診患者多為危重急病，部分患者需要反復(fù)取藥。有時因醫(yī)生對處方自然項目填寫不全，缺失現(xiàn)象比較嚴(yán)重。因此，藥師應(yīng)對患者情況進(jìn)行核實，如:藥品是否適合患者年齡等。

3.2 皮試結(jié)果 醫(yī)生未在處方中注明皮試結(jié)果，如:注射用哌拉西林舒巴坦、口服頭孢或青霉素類藥物不寫過敏史，對口服抗生素的過敏反應(yīng)不夠重視;患者口述病史后，醫(yī)生直接開具抗生素。醫(yī)生應(yīng)高度重視頭孢類、青霉素類藥物的使用，此兩類藥物在臨床中應(yīng)用廣泛，且易發(fā)生過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)誤用，會給患者帶來痛苦，甚至生命危險。

3.3 規(guī)格劑型 醫(yī)生對藥品的規(guī)格不清楚，導(dǎo)致患者服藥不便，易造成服藥過量。如:針對＜1歲的患兒發(fā)熱，醫(yī)生開具美林(規(guī)格:100 mL)，醫(yī)囑為發(fā)熱時喝1 mL。而美林的量杯最小刻度為2.5 mL，患者很難控制劑量。經(jīng)協(xié)調(diào)，處方更改為泰諾林(規(guī)格:15 mL)，該藥的量管最小刻度為0.5 mL。醫(yī)生忘記藥品規(guī)格，如:將左旋氧氟沙星片的規(guī)格寫為0.25 g，實際應(yīng)為0.1 g;將呋塞米注射液寫為20 mL，實際應(yīng)為20 mg。其他不合理現(xiàn)象:使用硝酸甘油英文縮寫NTG、在處方上直接寫藥品盒數(shù)但無規(guī)格、不寫準(zhǔn)確用法用量直接寫“遵醫(yī)囑”。這些都不符合《處方管理辦法》的要求。通過與藥師溝通或者盡早實現(xiàn)醫(yī)生工作站和電子處方可以有效避免。

3.4 用法用量 醫(yī)生不了解皮試液的配置量，如:用1 g頭孢曲松配30 mL鹽水作為皮試液，經(jīng)藥師提醒后采用0.25 g，既符合標(biāo)準(zhǔn)用法，又能減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。另如:舒血寧20 mL應(yīng)以5%葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋250 mL使用，而醫(yī)生開具了40 mL舒血寧進(jìn)行配置，導(dǎo)致超量。舒血寧的藥品說明書已規(guī)定該藥物每日滴注量應(yīng)為20 mL，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名［1］。在給藥途徑上，如:甲強龍40 mg靜脈注射，應(yīng)改為靜脈滴注。甲強龍藥品說明書:大劑量(＞0.5 g)、快速注射或靜滴(如10 min內(nèi))可致心律不齊，甚至循環(huán)衰竭，對于年齡過大的患者會造成骨質(zhì)疏松。醫(yī)生在藥品用法用量和患者年齡的關(guān)系上缺乏足夠的認(rèn)識，如:給2歲以下患兒使用了小兒酚麻美敏混懸液，本品含有馬來酸氯苯那敏，常常引起嗜睡，而另一種成分-鹽酸偽麻黃堿可引起中樞興奮和血壓變化，故2歲以下的兒童應(yīng)慎用，如需使用，需要醫(yī)生雙簽字。

3.5 處方選擇 醫(yī)生開具曲馬多、安定、苯巴比妥等藥品采用普通急診處方，以上藥品屬于二類精神藥品，應(yīng)依據(jù)麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定使用二類精神藥品專用處方。

3.6 相互作用 例1:非處方藥-口服惠菲寧、日夜百服嚀，兩藥都含有鹽酸偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏、右美沙芬3種成分，且其說明書中均明確提到不能同時服用含有與本品成分相似的其他抗感冒藥。例2:沐舒坦與惠菲寧、日夜百服寧，一種為祛痰藥，另外2種含有中樞性鎮(zhèn)咳藥-右美沙芬，而沐舒坦說明書提示，避免同時服用中樞性鎮(zhèn)咳藥(如右美沙芬)，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，引起支氣管感染，痰液吸入肺部引起肺炎。例3:蒙脫石散(思密達(dá))+抗生素:蒙脫石散能覆蓋胃腸道黏膜，增加黏膜屏障，清除致病菌及毒素。若同時服用抗生素則可被蒙脫石散吸附并隨糞便排出體外，蒙脫石散會在胃腸道形成保護(hù)膜，使抗生素不能發(fā)揮作用［2］。例4:胺碘酮以0.9%氯化鈉500 mL為溶媒，本品與5%葡萄糖注射液配伍后，含量未發(fā)生明顯改變，而與其他輸液配伍后的含量變化大小依次為葡萄糖氯化鈉注射液＞0.9%氯化鈉注射液＞10%葡萄糖注射液，故本品應(yīng)與5%葡萄糖注射液配伍使用［3］。例5:注射用泮托拉唑鈉溶媒為500 mL，而說明書建議為250 mL。pH值是影響注射用泮托拉唑鈉穩(wěn)定的主要因素，pH值越低、滴注時間越長，其穩(wěn)定性越差［4］。個別醫(yī)師在使用注射用青霉素時習(xí)慣配以葡萄糖溶液，青霉素遇酸、堿易分解，葡萄糖溶液的pH值為3.2～5.5，但由于葡萄糖對青霉素的水解有催化作用，所以，最好以生理鹽水為溶媒［5］。

3.7 診斷與用藥不符 例1:給膽囊炎患者開具25%硫酸鎂注射液10 mL口服，3次/d。藥師查藥品說明書后發(fā)現(xiàn)，25%硫酸鎂用于治療高血壓，而膽囊炎需采用50%硫酸鎂口服。例2:給嘔吐患者開具維生素B1。維生素B1用于治療維生素B1缺乏引起的周圍神經(jīng)炎。此處應(yīng)為維生素B6。例3:給帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)患者開具維生素B1和維生素B6注射液。應(yīng)改為維生素B1和維生素B12注射液。因為維生素B1、維生素B12聯(lián)合應(yīng)用可以多層面、多靶點地治療和保護(hù)受致炎因子作用的神經(jīng)細(xì)胞膜，有效預(yù)防和減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，并對損傷神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)有重要作用［6］。

綜上所述，藥師審核處方能促進(jìn)合理用藥。建議利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對醫(yī)生處方進(jìn)行限制和管理。藥師應(yīng)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，遇有不適宜處方，或有潛在的藥物相互作用和配伍禁忌等，及時與醫(yī)生溝通，請其修改并簽名后再行調(diào)配，若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或存在潛在不良反應(yīng)危險的，應(yīng)拒絕調(diào)配并登記。藥師定期與醫(yī)師交流，把藥物研究的最新進(jìn)展等相關(guān)藥物信息及時傳達(dá)給醫(yī)師。應(yīng)建立不合格處方登記制度，定期對不合理處方進(jìn)行點評，并把點評的信息及時反饋給醫(yī)生，為臨床合理用藥提供幫助。醫(yī)師、藥師必須具備高度的責(zé)任心和使命感，只有養(yǎng)成認(rèn)真細(xì)致的工作習(xí)慣和作風(fēng)，才能盡量減少和避免不合理用藥的發(fā)生［7］。此外，要提高合理用藥水平，必須與提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、完善醫(yī)療機構(gòu)自身監(jiān)督管理結(jié)合起來，把合理用藥與提高醫(yī)療整體質(zhì)量和塑造醫(yī)院良好形象結(jié)合起來。醫(yī)院藥劑科也要進(jìn)行工作職能轉(zhuǎn)變，努力為臨床醫(yī)師和患者提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥［8］。

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