吳發(fā)玲，丁 洋，竇曉光*

慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)是全球性公共衛(wèi)生問題［1-3］，是由乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染引起的慢性進展性疾病，抗病毒治療是關鍵。初始治療為干擾素(IFN)或核苷(酸)類似物(Nucleotide analogue，NUC)單藥治療，但IFN單藥治療往往應答率低，NUC長期用藥易發(fā)生病毒變異，產生耐藥，造成病毒反彈［4-7］，影響療效。近年來，初始或治療中聯(lián)合治療成為CHB抗病毒治療的熱點及難點［8］，其中IFN和NUC作用機制不同，具有互補性，理論上二者聯(lián)合治療可早期抑制病毒復制，減少病毒變異，縮短療程。然而聚乙二醇干擾素 α-2a(Peginterferon α-2a、Peg-IFN α-2a)的Ⅲ期注冊臨床試驗發(fā)現(xiàn)，Peg-IFN α-2a聯(lián)合拉米夫定與Peg-IFN α-2a 單藥治療的短期療效相同［9］;Peg-IFN α-2a聯(lián)合替比夫定可能出現(xiàn)周圍神經病變［10］。因此，在抗病毒治療的不同時機應當選擇不同種類的藥物進行聯(lián)合治療。筆者查閱Peg-IFN α-2a聯(lián)合阿德福韋酯(adefovir dipivoxil，ADV)治療CHB的臨床試驗發(fā)現(xiàn)［11-17］，其療效和安全性各方評價不一。為此，本研究檢索了有關Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV治療CHB有效性和安全性的隨機對照試驗，進行系統(tǒng)評價，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準:①研究設計:隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用旨法;②研究對象:慢性乙型肝炎患者，診斷及臨床分期均符合我國《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》［18］制定的診斷標準;③干預措施:試驗組為Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV治療，對照組為單用Peg-IFN α-2a治療;④兩組在年齡、性別、生化等方面具有均衡可比性;⑤國內外公開發(fā)表的文獻且均為全文。

排除標準:①合并感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)等;②合并有藥物性肝損害、自身免疫性肝病、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病等;③伴有惡性腫瘤、嚴重血液系統(tǒng)疾病、未控制的糖尿病、甲狀腺疾病等;④既往有精神病史、肌酐＞1.5 ULN，中性粒細胞數(shù)＜1.5 E3/mm3，血小板＜9 E4/mm3等用藥禁忌情況;⑤6個月內接受過抗病毒治療。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed和EMbase，以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、中國科技期刊全文數(shù)據庫，其中英文檢索詞為“peginteferon α-2a、adefovir、chronic hepatitis B、CHB、Placebo、Randomized controlled trial”，中文檢索詞為“長效干擾素α-2a、阿德福韋酯、慢性乙型肝炎、慢性乙肝、安慰劑、隨機對照試驗、雙盲”，各數(shù)據庫檢索年限均從建庫截至2011年8月。RCT檢索遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊RCT檢索策略，其他檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。所有檢索策略通過多次預檢索后確定。另外，用Google、ISI web of science等搜索引擎在互聯(lián)網上查找相關的文獻。追查已納入文獻的參考文獻，與本領域的專家、通信作者等聯(lián)系，以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關信息。

1.3 評價指標 比較Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV治療組和Peg-IFN α-2a單藥治療組患者病程12周、24周、48周、72周和96周HBV DNA陰轉率、HB-sAg陰轉率、HBeAg陰轉率、ALT復常率、肝組織學改善率之間的差異，作為 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV療效的評價指標。同時，觀察不同時期兩組治療的不良反應。

1.4 納入文獻的方法學質量評價 由兩名評價員獨立選擇試驗、提取資料，并致電原文獻作者確定試驗的具體實施過程。如有不同意見，通過相互討論達成一致或與第三位評價員協(xié)商解決。采用Cochrane Reviewer’Handbook 4.2.3隨機對照試驗的質量評價標準。由兩位研究者對每一篇符合納入標準的文獻進行方法學質量評價。原文如未敘述清楚，盡量與作者聯(lián)系予以補充后決定是否納入。

本研究質量評價主要從隨機方法是否正確、是否做到分配隱藏、是否采用盲法、不完整數(shù)據報告、選擇結果報告、其他偏倚6個方面進行。資料提取包括提取文獻一般信息如文獻題目、作者、發(fā)表時間、文獻來源等;研究特征如研究對象的一般情況、各組患者的基線、干預措施;結局指標如HBVDNA陰轉率、eAg陰轉率或血清轉換率、sAg陰轉率或血清轉換率、ALT復常率、肝組織學改善率、安全性等。

1.5 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計軟件采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 4.2軟件，并采用意向治療分析的方法處理數(shù)據。計數(shù)資料用OR及其95%CI，計量資料連續(xù)變量用WMD及其95%CI為療效分析統(tǒng)計量。若合并研究間存在異質性，尋找異質性原因，如療程、劑量、研究質量等，并采用啞組分析和敏感性分析進行處理。若未找到異質性的原因，則采用隨機效應模型進行Meta分析;反之則采用固定效應模型。潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗圖”分析。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 初檢相關文獻805篇。閱讀文題和摘要后，788篇文獻因重復、屬于非臨床試驗或研究目的與本系統(tǒng)評價不符而被排除，12篇文獻因不符合本系統(tǒng)評價的干預措施標準被排除。最終納入5篇文獻［13-17］，納入文獻包括328例慢性乙型肝炎患者，分配到試驗組(Peg-IFN α-2a 聯(lián)合 ADV)和對照組(Peg-IFN α-2a)。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2 納入研究方法的質量學評價 5篇納入文獻均為完全隨機對照設計，均未注明隨機分配方法。本次納入的5個研究均具有基線可比性，有3篇文獻詳細報道了觀察組和對照組的基線情況［13-15］，其余2篇僅注明兩組患者在性別、年齡、病程、病情程度方面的差異無統(tǒng)計學意義。納入文獻中僅有3篇文獻作者注明失訪、丟失、脫落病例數(shù)［13-14，17］。所有納入文獻均未報道隨機分配方案隱藏的方法，具有選擇偏倚的中度可能性及測量偏倚的高度可能性。此外，沒有試驗報道病死率、生命質量或肝癌發(fā)生率。對納入試驗中的文獻繪制漏斗圖(圖1)，分析表明，納入的研究以真值為中心呈對稱性分布，提示納入文獻的發(fā)表偏倚較小;為進一步考查Meta分析的可靠性，對研究結果進行敏感性分析，對明顯偏離真值、權重過大或過小的研究給予剔除后再次行Meta分析，均未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

圖1 漏斗圖發(fā)表偏倚分析

3 Meta分析結果

3.1 HBV DNA陰轉率 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的HBV DNA陰轉率比較見圖2。治療 12周:共納入2個研究［13，17］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.09，F(xiàn)=65.3%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=2.50，95%CI(1.06，5.92)］。治療 24 周:共納入4 個研究［13-15，17］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.06，F(xiàn)=59.6%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=2.28，95%CI(1.39，3.76)］。治療 48 周:共納入 4 個研究［13，15-17］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.92，F(xiàn)=0%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=3.66，95%CI(2.13，6.30)］。治療72周:僅納入1個研究［13］，結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=1.22，95%CI(0.36，4.17)］。治療96周:僅納入1個研究［14］，結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=1.82，95%CI(0.71，4.66)］。將所有上述不同治療時間研究結果匯總，結果顯示，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.21，F(xiàn)=24.2%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=2.53，95%Cl(1.86，3.43)］。

圖2 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的HBV DNA轉陰率比較Meta分析結果

3.2 eAg陰轉率或血清轉換率 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的eAg陰轉率或血清轉換率比較見圖3。治療12周:僅納入1個研究［17］，結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=1.15，95%CI(0.46，2.86)］。治療 24 周:共納入3 個研究［14-15，17］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.07，F(xiàn)=61.8%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=1.03，95%CI(0.60，1.76)］。治療48 周:共納入3 個研究［14，16-17］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.22，F(xiàn)=34.9%)，差異有統(tǒng)計學意義［OR=2.38，95%CI(1.34，4.23)］。治療 96 周:僅納入1個研究［14］，結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=1.30，95%CI(0.52，3.27)］。將所有上述不同治療時間研究結果匯總，結果顯示，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.08，F(xiàn)=44.4%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=1.44，95%CI(1.03，2.01)］。

圖3 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的HBeAg轉陰率比較Meta分析結果

3.3 sAg陰轉率或血清轉換率 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的sAg陰轉率或血清轉換率比較見圖4。治療48周:僅納入1個研究［14］，結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=0.53，95%CI(0.05，6.11)］。治療 72 周:僅納入1個研究［13］，結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=3.10，95%CI(0.12，79.23)］。將所有上述不同治療時間研究結果匯總，結果顯示，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.39，F(xiàn)=0%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=1.05，95%CI(0.18，6.30)］。

3.4 ALT復常率 Peg-IFN α-2a聯(lián)合 ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的HBV DNA陰轉率比較見圖5。治療24周:共納入3個研究［13-15］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.19，F(xiàn)=40.4%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=2.03，95%CI(1.12，3.69)］。治療 48周:共納入 3個研究［13-14，16］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.74，F(xiàn)=0%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=2.23，95%CI(1.16，4.27)］。治療72 周:僅納入 1個研究［13］，結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=1.00，95%CI(0.34，2.93)］。治療 96 周:僅納入1個研究［14］，結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=0.98，95%CI(0.38，2.50)］。將所有上述不同治療時間研究結果匯總，結果顯示，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.41，F(xiàn)=2.9%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=1.71，95%Cl(1.18，2.48)］。

圖4 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的sAg陰轉率或血清轉換率比較Meta分析結果

圖5 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的ALT復常率比較Meta分析結果

3.5 肝組織學改善率 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的肝組織學改善率見圖6。該比較僅納入1個研究［17］，結果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義［WMD=-4.10，95%CI(-6.73，-1.47)］。

3.6 安全性 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的安全性比較見圖7。實驗室指標異常:共納入 3 個研究［13-14，17］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.76，F(xiàn)=0%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=0.95，95%CI(0.42，2.15)］。臨床不適癥狀:共納入 3 個研究［13-14，17］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.90，F(xiàn)=0%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=1.21，95%CI(0.69，2.10)］。因副作用嚴重而停藥或失訪率:共納入 3 個研究［13-14，17］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.65，F(xiàn)=0%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，治療組多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=1.31，95%CI(0.44，3.90)］。藥物劑量調整率:共納入2個研究［13-14］，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.93，F(xiàn)=0%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=0.74，95%CI(0.27，2.00)］。將所有上述不同治療時間研究結果匯總結果分析濕示，研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.99，F(xiàn)=0%)，采用固定效應模型分析，合并分析結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義［OR=1.07，95%CI(0.73，1.58)］。

圖6 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的肝組織學改善率比較Meta分析結果

圖7 Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV與Peg-IFN α-2a治療CHB的安全性比較Meta分析結果

4 討論

在慢性乙型肝炎抗病毒治療中，根據藥物作用機制不同、作用位點不同和機體的免疫狀態(tài)聯(lián)合用藥，以協(xié)同發(fā)揮多種藥物的特點和優(yōu)勢，達到提高療效的目的，是目前諸多臨床工作者探索的理想方法之一［19-20］。研究表明［21］，Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV抗CHB治療正是通過從RNA、DNA不同水平同時抗病毒，并調節(jié)機體免疫功能，使ADV降低HBV DNA的速度與Peg-IFN α-2a激發(fā)的體內免疫的程度相匹配，從而最大限度抑制病毒復制，減少病毒基因變異和多重耐藥的機會，提高機體抗病毒的特異性免疫，加強肝臟細胞的抗病毒能力，爭取徹底消除體內殘留HBV，防止復發(fā)。本研究遵循循證醫(yī)學相關研究原則，采用薈萃分析，對收集到的2011年8月以前Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV治療CHB的臨床隨機對照實驗的有效性和安全性進行合并定量分析，提高了統(tǒng)計檢驗效能，為臨床實踐和決策提供了比單個研究更為可靠的證據。

本研究基于共包括328例患者的5個隨機對照試驗進行Meta分析。結果顯示，與單藥Peg-IFN α-2a治療CHB相比，Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV可明顯提高HBV DNA的陰轉率、eAg陰轉率或血清轉換率、ALT復常率、肝組織學改善率，具有較高的病毒抑制作用，且安全性好，但兩者均不能達到滿意的sAg陰轉率或血清轉換率。

本研究的不足之處在于納入文獻數(shù)量相對少，部分研究納入的RCT樣本量較少，無明確樣本量計算依據，多中心、大規(guī)模的隨機試驗較為少見。有些研究僅限于早期療效的評價，未深入隨訪;有些雖然進行了隨訪，但隨訪時間范圍差別較大，大多沒有描述失訪和脫落人數(shù)及原因，有可能導致失訪偏倚。在納入的5篇文獻中，4項研究未具體描述隨機化方法，使判斷試驗方法學是否充分、分配方案隱藏是否完善更困難。分配方案隱藏不完善則無法確定該試驗中選擇性偏倚的情況，有可能導致夸大治療效果。所有研究在與對照組的比較中，均未報道是否使用盲法，因此可能存在相應的測量偏倚。此外，本評價未檢索到除中文、英語外其他語種的隨機對照研究，可能造成分布偏倚。該研究的結局指標HBV DNA陰轉率、eAg陰轉率或血清轉換率、sAg陰轉率或血清轉換率、ALT復常率、肝組織學改善率等客觀實驗室檢測指標，因而存在測量性偏移的可能性較小。

綜上所述，Peg-IFN α-2a聯(lián)合ADV治療CHB對改善病毒學應答、生化學應答及組織學可能有效，且無嚴重的不良反應，并且耐藥變異率低，可作為慢性乙型肝炎的治療選擇之一。但由于本系統(tǒng)評價納入文獻用藥時間不同，更長期的療效及安全性還不明確，因此，無法進行總體的效應合并分析。對整體效果還需要更為大量的文獻支持，同時，因納入文獻存在選擇性偏倚和測量性偏倚的可能，勢必影響結果的強度，因此還需多中心、長期隨訪、更嚴格實施的RCT進一步深入研究。

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