史 捷，強(qiáng)寧俠，喻 敏

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速、病死率高的肺部疾病，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，且傳統(tǒng)的治療方法(糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑)不能取得令人滿意的療效。近年研究表明，沙利度胺具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放、調(diào)節(jié)免疫、抗炎及抑制血管生成等作用，而實(shí)驗(yàn)證實(shí)，細(xì)胞因子及免疫調(diào)節(jié)的紊亂、持續(xù)的肺泡炎癥與肺間質(zhì)纖維化有密切關(guān)系，推測(cè)沙利度胺對(duì)IPF具有潛在的治療效果。近年來，有關(guān)沙利度胺對(duì)肺纖維化的臨床研究不多。我院對(duì)37例IPF患者給予沙利度胺聯(lián)合強(qiáng)的松治療，測(cè)定干預(yù)前后腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)的變化，并與20例單用強(qiáng)的松治療的患者進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討沙利度胺對(duì)IPF 的療效，TNF-α、TGF-β1在 IPF 發(fā)病中的作用，以及沙利度胺對(duì)IPF患者TNF-α、TGF-β1的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 我院2007年1月-2011年10月經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整的57例IPF患者資料，男35例，女22例，年齡45～77歲，病程1個(gè)月～5年，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。將57例患者隨機(jī)分為2組:聯(lián)合治療組37例，沙利度胺配伍強(qiáng)的松治療;激素組20例，單用強(qiáng)的松治療。兩組患者性別、年齡、病程、主要癥狀、肺功能、血?dú)庵笜?biāo)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。同時(shí)，選擇20例健康志愿者為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 臨床觀察 對(duì)照組給予口服強(qiáng)的松0.5 mg/(kg·d)，連用 4 周后減量至0.25 mg/(kg·d)，連用8周后減量至0.25 mg/kg，隔日1次，用至3個(gè)月。治療組除按上述方案口服強(qiáng)的松外，加服沙利度胺100 mg/d，晚睡前1次服用，12周后減量至50 mg/d，用至3個(gè)月。療效判定:反應(yīng)良好或改善:①癥狀減輕，活動(dòng)能力增強(qiáng);②HRCT異常影像減少;③TLC、VC、DLCO、PO2較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定。反應(yīng)差或治療失敗:①癥狀加重，特別是呼吸困難和咳嗽;②HRCT異常影像增多，特別是出現(xiàn)了蜂窩肺或肺動(dòng)脈高壓跡象;③肺功能惡化。

1.2.2 細(xì)胞因子檢測(cè) 兩組患者治療前及治療后3個(gè)月分別晨起抽取靜脈血4 mL，靜止1 h，1 000 r/min離心10 min，分離血清，置于-70℃冰箱凍存。收集兩組患者治療前后雙下肺基底段肺泡灌洗液(BALF)20 mL，充分搖勻后，抽取4 mL，1 500 r/min離心5 min，取上清液置于-70℃冰箱凍存。同時(shí)，采集20例健康志愿者血清及BALF 液凍存，待檢測(cè) TNF-α 及 TGF-β1。TNF-α、TGF-β1酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。應(yīng)用雙抗夾心ELISA法，參照試劑盒說明書，測(cè)定BALF液及血清中TNF-α及TGF-β1的含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合治療組的總有效率高于激素組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

2.2 細(xì)胞因子比較

2.2.1 BALF液及血清中TNF-α水平測(cè)定 見表2。治療前，聯(lián)合治療組、激素組BALF液及血清中TNF-α水平高于對(duì)照組(P＜0.01)，兩治療組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，兩治療組BALF液及血清中 TNF-α水平均降低(P＜0.05)，聯(lián)合治療組低于激素組(P＜0.01)，聯(lián)合治療組降低幅度高于激素組(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 BALF液及血清中TNF-α水平測(cè)定(pg/mL)

2.2.2 BALF液及血清中TGF-β1水平測(cè)定 見表3。聯(lián)合治療組、激素組BALF液及血清中TGF-β1水平均高于對(duì)照組(P＜0.01);治療前，兩治療組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，兩治療組BALF液及血清中TGF-β1水平均降低(P＜0.05)，聯(lián)合治療組低于激素組(P＜0.05)，聯(lián)合治療組降低幅度高于激素組(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 BAFL液及血清中TGF-β1水平測(cè)定(ng/mL)

3 討論

IPF是以肺泡持續(xù)性損傷、成纖維細(xì)胞(FB)增殖及大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積，而導(dǎo)致肺組織反復(fù)破壞、修復(fù)，最終造成肺組織中大量膠原沉積為病理特點(diǎn)的疾病。大量研究表明，包括肺泡巨噬細(xì)胞(AM)、肺FB/肺肌成纖維細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞產(chǎn)生的 TGF-β、TNF-α等在 IPF發(fā)生中起重要作用［2］。TNF-α刺激產(chǎn)生超氧化物，釋放溶酶體，介導(dǎo)其他細(xì)胞因子的炎癥因子表達(dá)，刺激靜止和快速分裂的成纖維細(xì)胞增殖［3］。此外，它促進(jìn)膠原合成，并可通過細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK)信號(hào)通路誘導(dǎo)TGF-β生成，從而間接促進(jìn)膠原合成［4］。靜脈注射TNF-α可引起彌漫性肺泡損傷，以肺泡上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞壞死為主要表現(xiàn)［5］。TGF-β參與調(diào)控細(xì)胞增殖、分化、凋亡、黏附和運(yùn)動(dòng)及ECM的分泌，是組織生長(zhǎng)、修復(fù)、增殖的重要因子，也是肺纖維化發(fā)生過程中最直接的細(xì)胞因子。TGF-β在肺纖維化早期由巨噬細(xì)胞分泌，并對(duì)肺間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞的激活及趨化起重要作用。隨著肺纖維化發(fā)展，TGF-β能促FB分裂、增殖，并能誘導(dǎo)FB等多種細(xì)胞合成、分泌ECM蛋白并抑制其分解，使膠原合成增加［6］。此外，TGF-β也影響其他與肺間質(zhì)纖維化相關(guān)的細(xì)胞因子，如基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)/金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMPs)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)等，導(dǎo)致纖維化形成。本研究表明，57例IPF患者治療前BALF液及血清中 TNF-α、TGF-β均明顯高于健康對(duì)照組，治療后伴隨臨床指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，TNF-α及TGF-β也相應(yīng)下降，說明TNF-α及TGF-β是IPF的重要致病因子。

IPF常用治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗纖維化制劑等，但臨床實(shí)踐證明，這些藥物的療效并不理想。我院37例患者采用沙利度胺聯(lián)合強(qiáng)的松的治療方案，療效良好。治療3個(gè)月后，其總有效率高于強(qiáng)的松組，且服用沙利度胺后不良反應(yīng)輕微，僅少數(shù)患者出現(xiàn)頭昏、輕度便秘、末梢感覺異常、疲乏、嗜睡等不良反應(yīng)。沙利度胺是一種合成類谷氨酸衍生物，近年研究表明，本品具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)及抗血管生成的作用［7-8］，具體機(jī)制尚不清楚。許多實(shí)驗(yàn)表明，沙利度胺通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放、Th1/Th2免疫細(xì)胞比例、抗炎及抑制血管生成等方面發(fā)揮作用，抑制肺間質(zhì)炎癥改變及肺纖維化。沙利度胺的抗纖維化及抗炎活性主要與其降低體內(nèi)TNF-α水平有關(guān)，一般通過2種途徑:①抑制TNF-α產(chǎn)生，加強(qiáng)對(duì)LPS誘導(dǎo)人單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF-α mRNA降解，下調(diào) TNF-α 的表達(dá)［9-10］;②抑制 kB 激酶，阻止核轉(zhuǎn)錄因子 NF-kB 的激活［11］。Chong等［12］報(bào)道，沙利度胺能有效降低TNF-α、TGF-β的表達(dá)，抑制α肌動(dòng)蛋白的分泌和膠原沉著，從而抑制纖維化進(jìn)程。Ye等［13］檢測(cè)了28例患者支氣管灌洗液中TGF-β、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-18的含量，發(fā)現(xiàn)沙利度胺能顯著降低TGF-β、TNF-α、IL-8和IL-18的表達(dá)。羅瀟等［14］研究表明，沙利度胺通過下調(diào)TGF-β、TNF-α，抑制博來霉素致大鼠肺纖維化。綜上所述，沙利度胺可以有效抑制TNF-α、TGF-β、IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、IL-18 及轉(zhuǎn)錄因子NF-kB等關(guān)鍵性致纖維化因子的表達(dá)，抑制肺纖維化程度。本研究表明，雖然治療后兩組IPF患者BALF液及血清中TNF-α及TGF-β均下降，但聯(lián)合治療組的TNF-α、TGF-β水平明顯低于激素組，且聯(lián)合治療組降低幅度高于激素組(P＜0.05)。結(jié)果表明，沙利度胺通過降低局部及全身的TNF-α及TGF-β水平，改善肺泡炎癥反應(yīng)及纖維化的過程?？傊?，沙利度胺聯(lián)合強(qiáng)的松的治療方案能夠有效控制IPF的發(fā)展。

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