孔軼

射頻消融(Radiofrequency Ablation，RFA)自 90年代初Rossi等［1］報道以來，以其微創(chuàng)、安全、有效的特點，目前在肝癌治療中獲得廣泛認可［2，3］。但是由于射頻消融有一定局限性，常須反復(fù)多次治療或者聯(lián)合其他治療方法以達到更加理想的治療效果?；诖耍以鹤?005年起開始采用射頻消融聯(lián)合伽瑪?shù)吨委?cm以下肝癌，并進行臨床隨機對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1.臨床資料:全組患者84例均為首診肝癌，均為≤5cm單發(fā)病灶，無門脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移，病例經(jīng)AFP、B超、CT或MRI等檢查符合原發(fā)性肝癌臨床診斷標準，隨機分為RFA－γ刀組及RFA組進行臨床對照研究。RFA－γ刀組39例，男性33例，女性6例，年齡34～70歲，中位年齡49歲，其中小肝癌(病灶直徑＜3cm)13例，肝功能Child分級A級27例，B級12例，AFP陽性者19例。RFA組45例，男性36例，女性9例，年齡32～72歲，中位年齡51歲，其中小肝癌(病灶直徑 ＜3cm)14例，肝功能Child分級 A級31例，B級14例，AFP陽性者22例。兩組患者資料經(jīng)對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。

2.治療方法

1)RFA:引導(dǎo)及動態(tài)觀察采用GE L5型彩超;射頻治療儀采用美國泰科威利(Tyco Valleylab)Cool－Tip RF System治療儀，射頻電極為中空冷循環(huán)電極(17G單束電極，長度15cm)，前端射頻發(fā)生裸露端3cm。術(shù)前B超引導(dǎo)下選定穿刺點，設(shè)計穿刺路徑，先行肝穿刺活檢，再根據(jù)瘤體深度行射頻電極穿刺，B超確認射頻電極裸露端位于腫瘤最下部后先開啟冷循環(huán)泵，然后選擇阻抗模式進行RFA治療，每個位點治療時間設(shè)為12分鐘，平均每個位點10分鐘，根據(jù)瘤體大小、位置及不規(guī)整性，采用每次退1cm的多針、多點、多層面重疊治療，直至腫瘤淺面，使凝固區(qū)域超過瘤體0.5～1cm，力爭達到腫瘤完全毀損。治療結(jié)束時，測定局部溫度，最后針道加熱至90℃～100℃后退針，起進一步燒灼針道和止血作用。術(shù)中同時心電監(jiān)護并備齊搶救藥品，術(shù)后予一周左右護肝及相應(yīng)對癥支持治療。

2)γ刀:治療組病人射頻消融治療后約2周，一般情況良好即可開始行γ刀治療，治療前常規(guī)復(fù)查肝臟CT、肝功能及AFP。伽瑪?shù)恫捎肔UNA－260型月亮神伽瑪射線立體定向回轉(zhuǎn)聚焦放療系統(tǒng)。使用真空體模固定體位，患者平靜呼吸，行CT增強掃描定位(病變部位層距3cm，病變兩端5cm層距)，必要時延遲掃描，獲圖像資料輸入TPS治療計劃系統(tǒng)，適形設(shè)計照射野。計劃靶體積(PTV)確定原則如下:射頻后壞死病灶外擴0.5～1 cm。同時采用劑量體積直方圖(DVH)優(yōu)化，確保靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻，靶區(qū)臨近器官不超過耐受劑量。50%的等劑量曲線覆蓋靶體積(PTV)，60% ～70%等劑量線包繞大體腫瘤體積(GTV)。分次照劑量3.5～4Gy/次，3～5次/周，共治療10次，PTV總劑量35～40 Gy。治療時治療期間給予常規(guī)保肝治療，同時避免使用任何化療藥物。

3.病例隨訪及療效評價:單純RFA后1月，RFA+γ刀于γ刀后1月開始復(fù)查增強CT及AFP。若原腫瘤部位有強化考慮為腫瘤殘留，則再行治療。以后每2～3月復(fù)查CT及AFP，一年后4～6月復(fù)查CT及AFP。隨訪過程中，根據(jù)CT表現(xiàn)及AFP變化確定病情。隨訪期間CT顯示原治療區(qū)域內(nèi)部或周邊有強化考慮腫瘤局部復(fù)發(fā);原治療區(qū)以外的肝內(nèi)強化灶考慮為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;脈管栓塞或肝外臟器轉(zhuǎn)移考慮遠處轉(zhuǎn)移。證實復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者均再行RFA或者TACE治療。以1、2、3年總生存率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率作為評價指標。

4.統(tǒng)計學(xué)方法采用SSPS17.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05有顯著性差異。

結(jié) 果

1.血清AFP變化:術(shù)前AFP陽性的41例患者，術(shù)后24例轉(zhuǎn)陰，15例下降但未轉(zhuǎn)陰，2例升高。

AFP轉(zhuǎn)陰率58.5%，下降率95.1%。

2.總生存率:全組病例隨訪至2011年5月，RFA－γ刀組1、2、3年總生存率較單純RFA組稍高，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組療法生存率比較

3.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率:全組病例隨訪至2011年5月，全組共30例患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中局部復(fù)發(fā)11例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移19例，兩組均無遠處轉(zhuǎn)移。兩組病人1、2、3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為 RFA－γ刀組:5.1%、17.9%、28.2%;單純 RFA 組:8.8%、26.7%、42.2%。雖然RFA－γ刀組低于 RFA組，但統(tǒng)計學(xué)無差異(P﹥0.05)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人中再觀察局部復(fù)發(fā)率和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移率，可看到RFA－γ刀組局部復(fù)發(fā)率明顯低于RFA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表2)，而肝內(nèi)轉(zhuǎn)移率兩組相差不大，無統(tǒng)計學(xué)差異(P ﹥0.05)。

表2 兩組局部復(fù)發(fā)率比較

4.不良反應(yīng):RFA不良反應(yīng)主要為肝區(qū)及穿刺點疼痛、發(fā)熱和一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高，予以對癥、護肝治療后，均在一周左右恢復(fù)正常，全組病人RFA后無一例針道種植、腸穿孔、膽囊穿孔及腫瘤破裂出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。γ刀治療不良反應(yīng)主要為上腹不適、食欲減退、輕度惡心嘔吐及肝區(qū)疼痛，給予護肝及對癥支持治療均能緩解，入組病人未出現(xiàn)嚴重放射性肝損傷，無II級以上骨髓抑制病例。

討 論

經(jīng)過10余年時間發(fā)展，射頻消融已成為肝癌治療的常規(guī)手段之一，特別是≤5cm肝癌最為適合［4，5］。但射頻消融作為一種局部治療手段，消融范圍有限，Livraghi等報道≤5cm肝癌完全消融率由70% ～90%不等［6］。盡管目前國內(nèi)射頻消融多采用多針、多點、多層面重疊治療，力求達到完全消融，但仍存在多種因素影響射頻消融效果:(1)腫瘤靠近主要大血管，血流降溫作用;(2)腫瘤貼近膽囊、結(jié)腸、胃和膈肌等重要臟器，限制了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺RFA的程度;(3)肋骨影響所致布針困難;(4)消融過程中產(chǎn)生氣體形成偽像干擾致深部區(qū)域遺漏［7］。雖然目前已通過改進操作使射頻消融療效提高，但上述各種因素仍導(dǎo)致三維上出現(xiàn)漏空現(xiàn)象使射頻療效降低以致病灶消融不完全，引起復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此與其他治療手段相結(jié)合，提高射頻的消融范圍，減少轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，是提高射頻消融治療效果的重要手段?，F(xiàn)在較為常用的方法有經(jīng)皮肝動脈栓塞化療(TACE)聯(lián)合RFA、RFA聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射(PEI)等，但是有關(guān)RFA聯(lián)合聯(lián)合伽瑪?shù)吨委煾伟┑膱蟮绹鴥?nèi)少見。

伽瑪?shù)?簡稱γ刀)同樣是一種非常有效的局部治療方法，它是立體定向放射治療的一種特殊形式，采用旋轉(zhuǎn)聚焦原理，使裝在旋轉(zhuǎn)式源體上的多個60鈷放射源(本文所采用伽瑪?shù)稙?2顆鈷源)圍繞病灶中心做錐面旋轉(zhuǎn)聚焦運動，以非共面方式從不同方向穿射正常組織而將焦點聚焦至腫瘤。其最大特點是腫瘤中心部位接受照射高劑量，而腫瘤周邊緣劑量呈梯度下降，使高劑量區(qū)的劑量分布與靶區(qū)實際形狀相適應(yīng)，在盡可能保護正常組織的同時明顯提高腫瘤照射劑量，既提高了治療增益比，又提高了腫瘤的局部控制率。在肝癌治療方面，因其較少出現(xiàn)嚴重放療并發(fā)癥，且有效率較高，目前已成為肝癌治療的重要方法之一［8－11］，現(xiàn)國內(nèi)報道較多的是γ刀治療小肝癌和γ刀聯(lián)合TACE治療肝癌。但是作為一種局部治療，γ刀治療肝癌仍有缺點:(1)為保護正常組織，不能過分擴大放射野，對于不規(guī)則腫瘤，放療劑量存在不均勻性;(2)負壓袋的塑型、患者皮膚伸縮、呼吸運動、胃腸內(nèi)容物等均可能影響到擺位的準確性，繼而影響定位。上述均會造成腫瘤部分區(qū)域放療劑量不足，因此γ刀治療肝癌也應(yīng)考同其他治療手段相結(jié)合以提高療效。

鑒于RFA和γ刀治療肝癌均有確切療效，但同時兩者均可能存在治療不徹底性，我們試將兩者結(jié)合起來，以提高腫瘤殺滅率、降低復(fù)發(fā)率。本組研究結(jié)果顯示，RFA－γ刀組較單純RF組3年總生存率稍高，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這可能系本實驗病例數(shù)較少，觀察時間較短造成，遠期療效尚有待進一步隨訪觀察。兩組1、2、3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為5.1%、17.9%、28.2% 和 8.8%、26.7%、42.2%，其中局部復(fù)發(fā)率方面兩組分別為0%、2.6%、5.1%和4.4%、13.3%、20%，RFA－γ刀組控制局部復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于RFA組(P﹤0.05)，而肝內(nèi)轉(zhuǎn)移率兩者近似，這主要由于局部治療無法對肝癌形成病因治療所致。此結(jié)果說明對于≤5cm、單發(fā)病灶肝癌，RFA+γ刀可以明顯減少局部復(fù)發(fā)，有助于提高RFA的治療效果，繼而減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。我們認為，兩者聯(lián)合治療肝癌主要有以下優(yōu)點:(1)γ刀可以很大程度減少三維漏空，使RFA治療后殘余腫瘤細胞受到二次殺滅，提高治療徹底性;(2)RFA治療時，消融范圍超過瘤體0.5～1cm以形成安全邊界，γ刀治療時PTV在此邊界外擴，安全邊界擴大，同樣提高治療徹底性;(3)RFA后腫瘤凝固壞死，影像學(xué)上形成清晰邊界低密度灶，方便γ刀定位;(4)因RFA后腫瘤基本凝固壞死，可明顯減少γ刀治療腫瘤部分區(qū)域放療劑量不足的幾率;(5)RFA后行γ刀，總體劑量較根治性放療低，更有利于保護患者肝功能，降低嚴重放射性肝損害幾率。

綜上所述，對于5cm以下肝癌，射頻消融術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熓翘岣呱漕l消融術(shù)療效的有效方法，能明顯減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，從而提高遠期療效。但本研究仍有兩點值得注意，首先，隨訪時間較短，需要進一步累積樣本、增加隨訪時間以觀察遠期生存率;其次，所選病例均系單發(fā)病灶，對多發(fā)病灶能否取得相同療效尚需進一步研究。

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