馬 可 藍(lán)瑞芳 劉秀穎

廣西欽州市第一人民醫(yī)院 欽州 535000

1 資料和方法

1.1一般資料發(fā)作性疾病患者435例，行VEEG檢查監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作，男280例，女155例；年齡2個(gè)月～63歲，平均23.6歲；病程1個(gè)月～31a。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性意識(shí)障礙伴肢體抽搐215例，不自主運(yùn)動(dòng)86例，單純發(fā)作性意識(shí)改變60例，發(fā)作性腹痛17例，發(fā)作性感覺(jué)異常16例，發(fā)作性頭痛15例，睡眠障礙15例，發(fā)作性肢體麻木9例，發(fā)作性精神異常2例。

1.2 VEEG檢查方法采用Stellate System（加拿大）VEEG監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，按國(guó)際10／20系統(tǒng)電極安置標(biāo)準(zhǔn)，將填滿(mǎn)導(dǎo)電膏的盤(pán)狀電極用火棉膠固定到頭皮上，Cz處放置2個(gè)參考電極，防止單個(gè)參考電極脫落導(dǎo)致監(jiān)測(cè)失敗。按16道常規(guī)記錄EEG及同步視頻監(jiān)測(cè)24～72h，必須包括一個(gè)完整睡眠周期的腦電圖，監(jiān)測(cè)中完成睜閉眼反應(yīng)、過(guò)度換氣試驗(yàn)。每位患者均有家屬陪伴，患者發(fā)作時(shí)或有先兆時(shí)，家屬會(huì)向攝像頭揮手示意及記錄發(fā)作的具體時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作行為變化等，以利于神經(jīng)電生理醫(yī)生能夠更好分析發(fā)作期腦電圖。監(jiān)測(cè)結(jié)束后，由1位電生理醫(yī)生及1位癲專(zhuān)科醫(yī)生同屏同步逐步回放分析，分析內(nèi)容包括發(fā)作間期腦電圖、發(fā)作期腦電圖、臨床發(fā)作時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)等。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)ES的診斷標(biāo)準(zhǔn)：VEEG監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作并伴有發(fā)作期腦電圖出現(xiàn)樣放電（尖波、棘波、尖慢波、棘慢波、多棘慢波及異常節(jié)律）或背景節(jié)律的改變，診斷為ES。NES的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：VEEG監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作，但無(wú)發(fā)作期樣放電診斷為NES；VEEG監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作，無(wú)發(fā)作期的樣放電，但有不同步的間歇期放電，既往無(wú)癲史歸類(lèi)于NES，如既往有癲病史歸類(lèi)為ES合并NES。根據(jù)NES的性質(zhì)不同又分為心因性NES及軀體性NES［2］。本組患者的診斷均由2名癲專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)VEEG監(jiān)測(cè)所見(jiàn)的發(fā)作及相應(yīng)發(fā)作期腦電變化，結(jié)合詳細(xì)的病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，作出ES或NES的診斷。

2 結(jié)果

2.1 VEEG檢查結(jié)果監(jiān)測(cè)期間435例患者共監(jiān)測(cè)到733次發(fā)作，其中557次發(fā)作期腦電圖記錄到癲樣放電，176次發(fā)作期腦電圖未記錄到樣放電。在監(jiān)測(cè)期間所有發(fā)作期腦電圖均可監(jiān)測(cè)到樣放電357例，診斷為ES；監(jiān)測(cè)期間發(fā)作間期及發(fā)作期腦電圖均未監(jiān)測(cè)樣放電49例，診斷為NES；5例發(fā)作間期腦電圖有樣放電，發(fā)作期腦電圖未檢測(cè)樣放電且既往無(wú)癲史，歸類(lèi)于NES；14例患者發(fā)作間期腦電圖有樣放電，發(fā)作期腦電圖無(wú)癲樣放電但既往有癲史，診斷為ES合并NES；另有10例患者監(jiān)測(cè)到2次以上的發(fā)作，發(fā)作期腦電圖既記錄到有樣放電者，又記錄到無(wú)樣放電者，符合ES合并NES的診斷，歸類(lèi)為ES合并NES。為了便于分析，我們將357例ES患者及24例ES合并NES患者均歸類(lèi)為癲患者，共381例（87.6%），其中合并 NES占6.3%（24／381）。

2.2癲的主要發(fā)作類(lèi)型通過(guò)詳細(xì)分析381例癲患者的發(fā)作樣放電起源部位及對(duì)應(yīng)臨床發(fā)作表現(xiàn)（未監(jiān)測(cè)到發(fā)作期異常腦電活動(dòng)的根據(jù)病史描述及發(fā)作間期腦電圖），確定它們主要的發(fā)作類(lèi)型為部分性繼發(fā)全身性發(fā)作198例（52.0%），復(fù)雜部分性發(fā)作93例（24.4%），簡(jiǎn)單部分性發(fā)作26例（6.8%），包括全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作及肌陣攣等全面性發(fā)作64例（16.8%）。

2.3 NES的發(fā)作類(lèi)型本組資料中，單純NES 54例，其中心因性 NES 9例（16.7%），軀體性 NES 45例（83.3%）。其中表現(xiàn)為發(fā)作期頭痛13例，發(fā)作性腹痛10例，睡眠障礙8例，多發(fā)性抽動(dòng)癥5例，發(fā)作性頭暈4例，暈厥3例，短暫性腦供血不足2例。

2.4癲發(fā)作及發(fā)作間期樣放電出現(xiàn)時(shí)期及時(shí)相發(fā)作期腦電圖記錄到樣放電的557次臨床發(fā)作中，其中于睡眠中發(fā)作380次（68.2%），于清醒期發(fā)作177次（31.8%）。進(jìn)一步分析睡眠期的380次發(fā)作期腦電圖，發(fā)作發(fā)生在非快速動(dòng)眼睡眠（NREM）Ⅰ、Ⅱ期共278次（73.2%），其余發(fā)生在NREMⅢ、Ⅳ期，REM期無(wú)發(fā)作。381例癲患者的發(fā)作間期腦電圖監(jiān)測(cè)到樣放電共365例（95.0%），其中樣放電僅在清醒期出現(xiàn)47例（12.9%），樣放電僅在睡眠期出現(xiàn)106例（29.0%），清醒期及睡眠期均出現(xiàn)樣放電212例（58.1%）樣放電在睡眠期出現(xiàn)共318例（87.1%），且以NREM睡眠Ⅰ、Ⅱ期最為常見(jiàn)，共243例（76.4%），樣放電在NREM Ⅲ、Ⅳ期出現(xiàn)21例（6.6%）樣放電在NREMⅠ～Ⅳ期均出現(xiàn)40例（12.6%）樣放電僅在REM期出現(xiàn)14例（4.4%）。詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 癲患者發(fā)作和發(fā)作間期放電出現(xiàn)時(shí)相 ［n（%）］

表1 癲患者發(fā)作和發(fā)作間期放電出現(xiàn)時(shí)相 ［n（%）］

項(xiàng)目 n 清醒期 睡眠期 清醒期＋睡眠期發(fā)作 557（次）177（31.8）380（68.2）－發(fā)作間期 365（例）47（12.9）106（29.0）212（58.1）

3 討論

發(fā)作性疾病是臨床上一大群包羅萬(wàn)象的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，分為ES與NES，而ES與NES鑒別診斷是多年來(lái)困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。據(jù)一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)30多個(gè)癲中心的研究報(bào)道［3］，50%的住院病人與20%的門(mén)診病人是NES或NES合并ES，在癲病人中僅65%是真正的癲病人，而35%病人是NES。在小兒發(fā)作性疾病中，NES是ES發(fā)生率的10～20倍，是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題［4］。而ES或NES的誤診將導(dǎo)致多種危險(xiǎn)因素的發(fā)生，包括延誤病情，抗癲藥物的使用過(guò)度，抗癲藥物對(duì)認(rèn)知功能的損害，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等，因此對(duì)于發(fā)作性疾病首先應(yīng)確定發(fā)作的性質(zhì)是ES還是NES非常重要。

VEEG既可觀察發(fā)作時(shí)表現(xiàn)，又可記錄發(fā)作期腦電活動(dòng)，是目前國(guó)際上推薦的鑒別ES與NES最有效的手段。有學(xué)者認(rèn)為雖然有多種不同的癲誘導(dǎo)方法用于鑒別ES和NES，但是視頻腦電圖記錄到發(fā)作才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。在本組資料中 NES占12.4%，ES合并NES占5.5%，較文獻(xiàn)［3］報(bào)道的比例低，考慮可能與以下因素有關(guān)：（1）本組資料樣本量少；（2）資料中所納入的病例為VEEG監(jiān)測(cè)期間監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作的患者，存在選擇偏倚。本組資料中，13例ES患者在院外行常規(guī)腦電圖監(jiān)測(cè)發(fā)作間期未見(jiàn)樣放電，誤診為NES，4例NES患者在外院腦電圖檢查未監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作，而發(fā)作間期腦電圖可見(jiàn)到少許的尖波及尖慢波，誤診為ES。由此可見(jiàn)，僅僅依據(jù)發(fā)作間期腦電圖是否有樣放電是臨床醫(yī)生誤診ES或NES的重要原因，因此我們強(qiáng)調(diào)發(fā)作期VEEG是鑒別ES和NES最可靠的檢查方法。另外，本組資料中10例患者監(jiān)測(cè)到不止一次臨床發(fā)作，其中發(fā)作期VEEG既有記錄到癲放電，也有未記錄到癲放電，提示已確診癲患者有相當(dāng)一部分存在NES。

值得臨床醫(yī)生需要注意的是，有一種常被誤診的NES是由于患者既往是確診的癲患者，但是臨床醫(yī)師未明確目前發(fā)作的性質(zhì)，誤認(rèn)為是癲發(fā)作增多或出現(xiàn)新的發(fā)作形式，而盲目調(diào)整或增加抗癲藥物，導(dǎo)致所謂的難治性癲病例增多［6］。本組資料中癲組患者監(jiān)測(cè)到首次發(fā)作平均需要21h，而NES組患者監(jiān)測(cè)到首次發(fā)作僅平均需要5h，說(shuō)明NES發(fā)作往往比較頻繁。

綜上所述，發(fā)作期VEEG對(duì)ES和NES的鑒別有重要的實(shí)用價(jià)值，而且對(duì)癲發(fā)作正確分型提供了重要依據(jù)，但這種檢查方法適用于臨床發(fā)作頻繁的患者，對(duì)于發(fā)作癥狀不典型，發(fā)作比較稀疏的患者，必要時(shí)可反復(fù)多次進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間VEEG監(jiān)測(cè)，直至監(jiān)測(cè)到發(fā)作為止。

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