張福芹 王雪青 蘭春林 王愛華

（遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2011年6月值2012年1月我院收治的28例重癥肝硬化腹水患者設(shè)為研究組，男18例，女10例，年齡39～78歲，平均年齡57.6歲；肝硬化病程為2個月～7年不等，腹水持續(xù)時間為1個月～6年不等。選取同期我院收治的26例重癥肝硬化腹水患者設(shè)為對照組，男15例，女11例，年齡40～77歲，平均年齡為56.9歲；肝硬化病程為3個月～6年不等，腹水持續(xù)時間為2個月～6年不等。兩組患者入院時均常規(guī)行超聲檢查示液性暗區(qū)＞10cm，并伴不同程度的腹脹；行腹水常規(guī)排出結(jié)核性腹水，炎癥性腹水以及癌性腹水。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組

研究組在常規(guī)口服安體舒通、速尿等利尿藥的基礎(chǔ)上行自體腹水回輸術(shù)。術(shù)前常規(guī)進行胸片，心電圖，肝膽脾胰彩超，血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血象，生化系列，肝炎系列等檢查和化驗，與患者及家屬進行溝通，簽署操作知情同意書，囑患者排尿以免術(shù)中損傷膀胱。穿刺點選取反麥氏點，必要時進行超聲腹水定位。常規(guī)消毒3次，消毒范圍以穿刺點為中心不小于15cm，消毒范圍逐次減小。消毒后鋪巾，后行局部麻醉。用腹穿針穿刺進入腹腔內(nèi)，有腹水流出立即連接輸液器并固定，輸液器末端插入無菌空瓶內(nèi)，將瓶放置于床面以下，抽取腹水的同時，將無菌瓶采集的腹水通過靜脈通路直接回輸進患者體內(nèi)，開始回輸時滴速應(yīng)慢，觀察15min，患者無不適后可適當調(diào)快滴速。回輸結(jié)束后，拔出腹部穿刺針，以碘酒消毒穿刺點周圍皮膚三次，加蓋無菌紗布，壓迫5min無出血及滲血后敷貼固定。根據(jù)患者的腹水量以及心肺功能，每次可以回輸腹水1000～2500mL，當輸入腹水超過500mL后，可適當給予利尿劑，防止因血容量突然增高導(dǎo)致食管胃底的曲張靜脈破裂出血或者肺水腫，腹水較多者，一次引流量最多不超4000mL，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低血容量性休克以及肝昏迷等并發(fā)癥的發(fā)生。每周腹水回輸治療1～3次，連續(xù)8周以上。

1.2.2 對照組

對照組根據(jù)患者的肝腎功情況，離子水平，尿量選擇最佳的利尿藥，記錄每日尿量，定期測量腹圍以及體質(zhì)量，定期行超聲檢查腹水情況，觀察療效以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.3 療效標準

治療顯效：腹脹顯著減輕，呼吸困難得以緩解，超聲檢查顯示腹部液性暗區(qū)消失，腹圍明顯減小，維持半年以上，停用利尿藥后腹水不再復(fù)發(fā)。治療有效：治療后腹脹有所減輕，超聲顯示腹部液性暗區(qū)縮小，口服小劑量利尿藥能維持6個月以上。治療無效：腹水輕度減少但短時間內(nèi)又逐漸增加，腹脹程度無改善，呼吸食欲無改善，維持時間＜2個月。

1.2.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計采用SPSS8.0軟件進行分析，以計數(shù)資料及計量資料統(tǒng)計，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效對比

研究組顯效16例，顯效率為57.1%；有效10例，有效率35.7%；無效為2例，無效率為7.2%。對照組顯效5例，顯效率為19.2%；有效10例，有效率為38.5%；無效為11例，無效率為42.3%。研究組與對照組總有效率對比有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 腹水回輸聯(lián)合利尿藥治療重癥肝硬化腹水組與單純利尿藥治療組療效對比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎3例，并發(fā)肺炎1例；對照組并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎3例，并發(fā)肺炎6例，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

重癥肝硬化腹水難以治愈的重要原因在于肝硬化本身是一個慢性惡化的過程，由此而來的各種并發(fā)癥如內(nèi)分泌的紊亂、水鹽代謝平衡的紊亂、脂質(zhì)代謝的紊亂和低蛋白血癥等等導(dǎo)致了肝硬化腹水的產(chǎn)生及加重[1]。其中由于肝硬化肝功嚴重損傷，白蛋白的合成嚴重下降，這是形成重癥肝硬化腹水頑固難愈的主要原因，而腹水回輸通過直接回輸加利尿劑將血漿漏進腹腔內(nèi)的蛋白質(zhì)有效地回收重新輸入血漿中，不僅在短時間內(nèi)消除了腹腔內(nèi)的腹水，極大地改善了門脈系統(tǒng)的血供，特別是肝臟以及胃腸的血供，由此胃腸道的功能得到恢復(fù)，患者的營養(yǎng)狀態(tài)也得到改善，而且患者的血漿白蛋白也得到極大的補充，從而抑制了腹水的復(fù)發(fā)[2]。當然，腹水回輸對肝臟功能本身并無顯著的治療效果，其最大作用為改善肝臟血液供應(yīng)，也為改善一般狀態(tài)以及免疫力提供良好條件。

本文研究結(jié)果顯示腹水回輸聯(lián)合利尿藥治療重癥肝硬化腹水療效更顯著，總有效率可高達92.8%，與單純利尿藥治療對比有顯著差異（P＜0.05）。腹水回輸避免了單純使用大量利尿藥所導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂以及肝腎綜合征，快速減輕呼吸困難、腹脹不適、食欲不佳等臨床癥狀；并且結(jié)合放腹水加壓以及補充血漿白蛋白的優(yōu)點，降低了單純抽腹水丟失血漿白蛋白，血漿膠體滲透壓下降的風(fēng)險，減輕了靜脈輸入白蛋白給患者帶來的過重的經(jīng)濟負擔。腹水回輸可縮短腹水消退的時間，是一種比較安全有效的對癥治療腹水的方法。但是此方法只是對癥治療對預(yù)后以及生存率沒有較大影響。此外在腹水回輸?shù)耐瑫r聯(lián)合使用利尿藥可顯著提高腹水調(diào)理素的活性以及補體三的濃度，使腹水出現(xiàn)自發(fā)性細菌感染的發(fā)生率下降[3]。本文結(jié)果顯示研究組并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎3例，對照組并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎3例，兩組均使用利尿劑故此項對不無明顯差異。單純抽放腹水的患者雖然腹水中調(diào)理素的活性以及免疫球蛋白的濃度保持不變 但腹水中補體的濃度大大降低 所以對重癥肝硬化腹水使用利尿劑治療比單純抽腹水的自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)生率要少。綜上所述，腹水回輸聯(lián)合利尿藥可以安全有效地減少重癥肝硬化腹水并且降低自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)生率。而因為腹水回輸在短期內(nèi)并發(fā)肝性腦病以及消化道大出血的發(fā)生率較高，安全性能不高，故對于非頑固性腹水可單純使用利尿劑治療，雖然這種治療方法腹水消退速度慢 但是較為安全，且簡便易行。

[1] 王曉莉，張建梅.自體腹水直接回輸治療緣50例肝硬化腹水療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(14)：66-67.

[2] 顧生旺，蔣兆榮.腹水濃縮回輸治療124例頑固性肝硬化腹水療效[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(8)：722-723.

[3] 周輝.腹水超濾濃縮回輸聯(lián)合靜脈輸入人血白蛋白、利尿治療頑固性腹水療效觀察[J].北方藥學(xué)，2011，8(5)：64-65.