馮錦輝

（廣東省湛江市第四人民醫(yī)院，廣東 湛江 524008）

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是常見(jiàn)的兒童慢性腎臟疾病，可能與兒童免疫功能不成熟，免疫功能紊亂有關(guān)[1]，目前對(duì)該病的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，常由呼吸道感染、過(guò)敏反應(yīng)等而觸發(fā)。原發(fā)性腎病綜合征臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高血脂癥和不同程度水腫，兒童原發(fā)性腎病綜合征對(duì)激素治療較敏感，臨床一般應(yīng)用常規(guī)激素治療，但由于高血脂致使血液黏稠度增加，往往引起血液高凝、血栓形成[2]。低分子肝素具有生物利用度高、抗凝作用強(qiáng)的特點(diǎn)，能改善血小板功能、影響血液凝固性，在小兒原發(fā)腎病綜合征的治療中應(yīng)用中效果較好[3，4]。我院采用低分子肝素治療兒童原發(fā)性腎病綜合征取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月至2011年6月我院收治的原發(fā)性腎病綜合征患兒43 例，均符合2001 年全國(guó)小兒腎臟病組原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①尿蛋白定≥50mg/（kg·d），持續(xù)2周以上；②血漿白蛋白＜30g/L；③血漿膽固醇≥5.7mmo l/L；④不同程度的水腫。其中，男25例，女18例，年齡2～11歲，平均年齡（6.5±4.3）歲，隨機(jī)分為兩組；觀(guān)察組22例，男13例，女9例，平均年齡（6.3±4.8）歲；對(duì)照組21例，男12例，女9例，平均年齡（6.6±4.1）歲。兩組患兒在性別，年齡，體質(zhì)量及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予阿莫西林口服抗感染、普萘洛爾口服抗高血壓、氫氯噻嗪口服利尿等治療。對(duì)照組采用采用潑尼松（prednisone）療法，給予潑尼松1.5～2mg/（kg·d）（最大劑量為60mg/d），2周為1個(gè)療程；觀(guān)察組在采用潑尼松療法基礎(chǔ)上，加用低分子肝素 0.01mg/ （kg·d），皮下注射每日1 次，2周為1個(gè)療程。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組治療前后24 h尿量、體質(zhì)量、水腫程度等，檢測(cè)治療前及治療4周后24h尿蛋白定量、血清蛋白、總膽固醇、肌酐等指標(biāo)；并檢測(cè)有無(wú)PT、APTT及血小板異常等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示。組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床體征變化的比較

兩組患兒治療后均24h尿量增加、體質(zhì)量下降，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但治療后觀(guān)察組改善情況明顯好于對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒在水腫消退時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后24h尿量、體質(zhì)量及水腫消退時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組治療前后24h尿量、體質(zhì)量及水腫消退時(shí)間的比較（±s）

組別 例數(shù) 尿量(mL/24h ) 體質(zhì)量(kg) 水腫消退治療前 治療后 治療前 治療后 時(shí)間(d)觀(guān)察組 22 429±46 783±54 39.1±5.6 35.3±6.2 9.1±3.8對(duì)照組 21 452±49 569±62 38.9±6.1 37.2±5.8 14.3±6.8

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

兩組治療后24h尿蛋白、血清白蛋白、總膽固醇均好于治療前；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)義（P＜0.05）；但治療后觀(guān)察組與照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療前后肌酐無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后24h尿蛋白、血清白蛋白、總膽固醇及肌酐的比較（±s）

表2 兩組治療前后24h尿蛋白、血清白蛋白、總膽固醇及肌酐的比較（±s）

肌酐(mol/L)觀(guān)察組 治療前 8.21±2.15 21.8±6.6 11.38±1.91 101±13治療后 3.56±1.55 32.4±4.7 4.16±1.06 92±17對(duì)照組 治療前 8.17±2.63 20.9±6.8 11.64±0.72 104±18治療后 4.93±1.75 26.9±4.4 6.82±0.67 96±11組別 時(shí)間 24h尿蛋白(g)白蛋白(g/L)總膽固醇(mmol/L)

2.3 兩組不良反應(yīng)的比較

觀(guān)察組在治療中有2例出現(xiàn)注射部位皮下淤點(diǎn)、淤斑，均在用藥減量或停用后自行緩解，兩組患兒PT、APTT 及血小板等均未見(jiàn)異常。兩組均未見(jiàn)其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

小兒腎病綜合征由于免疫功能失調(diào)，凝血系統(tǒng)被激活，腎小球通透性增加從而導(dǎo)致蛋白尿，血清蛋白降低、血脂增高、水腫等繼發(fā)出現(xiàn)。患兒中的凝血因子如Ⅱ、V、Ⅲ 、Ⅳ、X 因子及纖維蛋白原等，因分子質(zhì)量大不易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，肝臟低償性合成的凝血因子卻增加，從而導(dǎo)致血粘度升高；分子質(zhì)量小的抗凝血因子如抗凝血酶、a-抗胰蛋白酶等卻易從尿中流失，且流失量大于肝臟合成量，使血液處于高凝狀態(tài)[6]。肝素類(lèi)藥具有抗凝、促纖溶作用，治療腎病綜合征療效好，但普通肝素易并發(fā)出血，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)耐藥、血小板減少、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等副作用；低分子肝素鈣是從普通肝素中提純出來(lái)的，其抗凝血因子X(jué)a 活性為普通肝素的10倍，可有效改善高凝傾向，減少尿蛋白的流失，能通過(guò)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及蛋白酶的抑制作用而發(fā)揮抗炎活性，防止腎小球硬化；且副作用小，生物利用度高達(dá)98%。

本研究結(jié)果顯示，治療四周后觀(guān)察組患兒在24h尿量、體質(zhì)量下降、水腫消退時(shí)間方面明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀(guān)察組與對(duì)照組24h尿蛋白定量、血清白蛋白、總膽固醇均較治療前好轉(zhuǎn)，但觀(guān)察組與照組相比，療效更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；因此，在采用常規(guī)激素治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素治療小兒原發(fā)性腎病綜合征，能有效改善小兒原發(fā)性腎病綜合征的血高凝狀態(tài)、減輕蛋白尿、升高血漿白蛋白、改善臨床癥狀。治療過(guò)程中兩組均未出現(xiàn)PT、APTT及血小板異常等明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明低分子肝素不良反應(yīng)少，臨床使用安全。

綜上，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子量肝素治療兒童原發(fā)腎病綜合征近期療效顯著，無(wú)明顯副作用，有效好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 張秋業(yè)，董增義，刁錫東，等.兒童原發(fā)性腎病綜合征外周血輔助性T 淋巴胞亞群的變化[J]..中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2008，28(2)：130-132.

[3] 許建國(guó).低分子肝素在腎病綜合征中應(yīng)用觀(guān)察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9(4)：91-92.

[4] 陳凱，胡夏.低分子肝素治療小兒腎病綜合征療效觀(guān)察[J].中國(guó)生化藥物雜志，2010，3(31)：208-209.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.腎小球疾病的臨床分類(lèi)、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001，39(12)：746-748.

[6] Zapffanello M，Brugnara M，F(xiàn)anos V，at al.Prophylaxis with AT - III for thromb oembolism in neph roti csyndrome： w hy should it be don e? [J].Int Urol Nephrol，2009，41(3)： 713- 714.