張真珍，梁紅萍

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西省人民醫(yī)院，山西太原030012）

我國(guó)腦卒中每年新發(fā)病例150萬(wàn)～200萬(wàn)，其中約70%是缺血性腦卒中。隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平快速發(fā)展及生活方式的改變，缺血性腦卒中發(fā)病率明顯上升。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)是密切相關(guān)、相互作用的兩個(gè)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后可通過(guò)免疫系統(tǒng)表現(xiàn)出來(lái)。神經(jīng)細(xì)胞和免疫細(xì)胞都可以合成并釋放神經(jīng)遞質(zhì)、激素和細(xì)胞因子，這些信號(hào)分子成為神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)對(duì)話的共同生物語(yǔ)言。Meisel C等［1］發(fā)現(xiàn)，腦卒中后可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征。急性腦梗死是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性損傷性病變，研究表明，免疫機(jī)制參與了急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。近年來(lái)T細(xì)胞亞群與急性腦梗死的聯(lián)系備受重視，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者研究表明急性腦梗死可引起T細(xì)胞的免疫功能下降。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針灸可以扶助正氣，祛除邪氣；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，針灸可以提高機(jī)體的免疫功能，這種免疫調(diào)節(jié)作用通過(guò)經(jīng)絡(luò)-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)起作用。本文通過(guò)檢測(cè)針刺前后急性腦梗死患者T淋巴細(xì)胞變化情況來(lái)觀察急性腦梗死患者的治療及預(yù)后情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例急性腦梗死患者均來(lái)自2011年3月-2011年10月山西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房，符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且經(jīng)MRI診斷為急性腦梗死。隨機(jī)分為兩組，每組30例，其中治療組男17例，女13例；年齡37歲～80歲，平均年齡（57.83±11.14）歲；病程 1 d～14 d，平均（6.10±4.97）d。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡48歲～75歲，平均年齡（60.80±8.81）歲；病程 1 d～14 d，平均（3.97±3.87）d。根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，治療組輕度15例，中度13例，重度2例；對(duì)照組輕度13例，中度14例，重度3例。兩組病例在年齡、性別、病程、病情分級(jí)上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。另收集同時(shí)期門診體檢的年齡、性別等一般情況匹配的30例健康人作為正常組，其中男16例，女14例；年齡32歲～75歲，平均年齡（54.67±10.80）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，初次發(fā)病，發(fā)病2 w內(nèi)，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；腦出血、腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)引起的卒中患者；既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙、精神病史者；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病；伴感染、自身免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾?。唤诜妹庖咭种苿?、抗炎藥物；中途退出者。

2 治療方法

所有病例均根據(jù)病情常規(guī)使用西藥抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，治療組加針刺治療。①取穴：頭穴取頂顳前斜線、頂顳后斜線、言語(yǔ)區(qū)等。體穴取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中。吞咽障礙加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨；手指握固加合谷透后溪；言語(yǔ)不利取金津、玉液與廉泉，左右廉泉交替針刺。②施術(shù)：頭部施快速捻轉(zhuǎn)法，其余穴位平補(bǔ)平瀉，然后接G6805-1電針治療儀，以連續(xù)波電刺激。每日治療1次，每次留針30 min。7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。兩組均在治療前及治療后采晨起空腹靜脈血各2 mL。血樣置于裝有100 U肝素的抗凝管中，顛倒混勻待檢。應(yīng)用山西省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科提供的美國(guó)BD公司生產(chǎn)的CD3-FITC、CD4-FITC、CD8-FITC試劑盒及美國(guó)BD公司的FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群。測(cè)定結(jié)果采用CellQuest功能軟件進(jìn)行參數(shù)獲取和數(shù)據(jù)分析。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。神經(jīng)功能缺損評(píng)分與 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1995年10月全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［3］進(jìn)行評(píng)定。①臨床療效評(píng)定依據(jù)：神經(jīng)功能缺損分值的減少（功能改善），具體表現(xiàn)在意識(shí)、面癱、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力?；颊呖偟纳钅芰顟B(tài)（病殘程度）：0級(jí)：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)，或恢復(fù)到病前狀態(tài)。1級(jí)：生活自理，獨(dú)立生活，部分工作。2級(jí)：基本獨(dú)立生活，小部分需要人幫助。3級(jí)：部分生活活動(dòng)可自理，大部分需要人幫助。4級(jí)：可站立走步，但需人隨時(shí)照料。5級(jí)：臥床，能坐，各項(xiàng)生活需人照料。6級(jí)：臥床，有部分意識(shí)活動(dòng)，可喂食。7級(jí)：植物狀態(tài)。②臨床療效評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)。顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)。進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%。無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加17%以下。惡化：功能缺損評(píng)分增多≥18%。

3.2 療效觀察

3.2.1 治療前T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 （±s）

表1 治療前T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)CD3（%）CD4（%）CD8（%）CD4/CD8正常組 30 69.13±7.17 42.33±5.44 28.50±5.72 1.51±0.26治療組 30 73.90±11.36 44.90±9.58 32.27±9.67 1.57±0.69對(duì)照組 30 72.70±7.75 45.20±10.49 30.83±10.01 1.65±0.76

由表1可知，治療前治療組和對(duì)照組與正常組比較 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均有不同程度上升，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前治療組和對(duì)照組各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 治療組和對(duì)照組治療前后T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 治療組和對(duì)照組治療前后T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 （±s）

表2 治療組和對(duì)照組治療前后T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05

組別例數(shù)CD3（%）CD4（%）CD8（%）CD4/CD8對(duì)照組 30 治療前 72.70±7.75 45.20±10.49 30.83±10.01 1.65±0.76治療后 70.40±7.441） 43.77±7.03 28.07±8.791） 1.72±0.62治療組 30 治療前 73.90±11.36 44.90±9.58 32.27±9.67 1.57±0.69治療后 69.70±6.101） 41.03±8.071） 28.97±8.081） 1.55±0.59

由表 2 可知，治療組治療后 CD3、CD4、CD8較本組治療前顯著下降（P＜0.05）；對(duì)照組治療后 CD3、CD8較本組治療前顯著下降（P＜0.05）；治療組治療后與對(duì)照組治療后比較，CD3、CD4、CD8、CD4/CD8差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.3 T細(xì)胞亞群與神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系 急性腦梗死患者治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分與T淋巴細(xì)胞亞群的相關(guān)性分別為：CD3（r=0.266，P=0.040），CD4（r=0.054，P=0.683），CD8（r=0.336，P=0.009），CD4/CD8（r=-0.163，P=0.214），其中CD3、CD8T淋巴細(xì)胞下降與神經(jīng)功能缺損評(píng)分呈正相關(guān)。

3.2.4 治療組與對(duì)照組治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較 治療組治療前后神經(jīng)功能缺損積分分別為（18.1±8.555）分、（8.83±6.395）分；對(duì)照組治療前后神經(jīng)功能缺損積分分別為（19.1±8.735）分、（12.5±7.487）分。兩組治療后較治療前神經(jīng)功能缺損積分均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療后與對(duì)照組比較，神經(jīng)功能缺損積分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2.5 治療組與對(duì)照組治療后臨床療效比較 結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療后臨床療效比較 （例）

由表3可知，治療組治療后顯效率較對(duì)照組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.32，P<0.05）。

4 討論

細(xì)胞免疫是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。T淋巴細(xì)胞不僅是細(xì)胞免疫應(yīng)答的承擔(dān)者，也是機(jī)體免疫應(yīng)答最重要的調(diào)節(jié)細(xì)胞。其表面標(biāo)志有兩大類：一類為T淋巴細(xì)胞所共有的CD3標(biāo)志，另一類為亞群特有標(biāo)志。應(yīng)用單克隆抗體技術(shù)可以把外周T淋巴細(xì)胞分成兩個(gè)功能不同的亞群：CD4和CD8陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞亞群。當(dāng)T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能異常時(shí)，機(jī)體可產(chǎn)生免疫紊亂而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病?？偠灾?，T淋巴細(xì)胞亞群中輔助性CD4Th和抑制性CD8Ts細(xì)胞對(duì)免疫反應(yīng)起調(diào)控反應(yīng)，在Th和Ts之間相互誘導(dǎo)、相互制約形成的細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)調(diào)控和維持免疫反應(yīng)穩(wěn)定起重要作用，以免發(fā)生過(guò)度反應(yīng)損傷機(jī)體。

自從免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)假說(shuō)提出以來(lái)，神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)之間相互關(guān)系的研究已成為重要的熱點(diǎn)之一，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可直接或間接調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。近年來(lái)研究資料表明，腦梗死后造成的腦組織和血腦屏障的損害可能引起免疫系統(tǒng)的紊亂，臨床檢測(cè)已證實(shí)腦梗死患者可有若干系列免疫活性物質(zhì)水平和免疫功能狀態(tài)的改變［4-5］。國(guó)內(nèi)多數(shù)研究認(rèn)為腦梗死急性期免疫功能下降與腦梗死腦水腫侵犯了基底節(jié)、下丘腦及垂體，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺、下丘腦-垂體-甲狀腺功能紊亂，使這些腺體合成和釋放的激素作用于胸腺淋巴細(xì)胞，使淋巴細(xì)胞功能下降［6］。腦損傷后產(chǎn)生的IL-1β、TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子，通過(guò)細(xì)胞間隙擴(kuò)散或者腦脊液、血流直接激活HPA軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生外周免疫抑制［7-8］。中樞神經(jīng)的結(jié)構(gòu)完整性與免疫應(yīng)答密切相關(guān)。腦梗死的腦組織缺血缺氧的損傷所引起的應(yīng)激性免疫反應(yīng)的機(jī)制是復(fù)雜的，應(yīng)激對(duì)免疫的抑制與促進(jìn)作用，主要取決于刺激的性質(zhì)、強(qiáng)度、時(shí)間和頻率等。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均高于正常人平均水平，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明急性腦梗死雖然對(duì)免疫調(diào)節(jié)有影響，但免疫系統(tǒng)的自身平衡并未受到破壞。這與文獻(xiàn)資料報(bào)道稍不一致，可能與病程、病情輕重等有關(guān)。

神經(jīng)功能缺損評(píng)分代表神經(jīng)功能損傷程度，本研究結(jié)果顯示，治療組治療后CD3、CD4、CD8顯著降低（P＜0.05），接近正常人平均水平，表明早期采用針刺治療能明顯改善患者的免疫功能，提高機(jī)體的免疫水平。但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與文獻(xiàn)資料報(bào)道稍不一致，可能與病例數(shù)、針刺療程等有關(guān)。

臨床實(shí)踐表明針刺療法對(duì)腦梗死確實(shí)有獨(dú)特的療效，且具有成本低廉、應(yīng)用方便、安全性高的特點(diǎn)。常規(guī)西藥治療對(duì)肢體功能的恢復(fù)療效局限，針灸可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血，糾正氣血逆亂，有利于相應(yīng)側(cè)支循環(huán)的建立，使局部缺血區(qū)的腦血流障礙得以改善，從而改善肢體偏癱、失語(yǔ)諸癥。

綜上所述，針刺能夠調(diào)節(jié)免疫紊亂，減少感染機(jī)會(huì)，減輕血管損傷，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的功能，為疾病的恢復(fù)起到了至關(guān)重要的作用。但其具體的作用機(jī)制尚待深入研究。

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