曹明芳，劉 安，李德坤

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院眼科，福建福州350004； 2.河南省開(kāi)封市通許縣中醫(yī)院眼科，河南通許475400）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）繼發(fā)于糖尿病，是四大致盲性眼病之一。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，糖尿病的致死率逐年下降，而DR的發(fā)生率卻逐年增加。據(jù)WHO報(bào)道，糖尿病的發(fā)病率正以每年1‰的速度增長(zhǎng)，而我國(guó)的發(fā)病率約高于2%，估計(jì)在2025年糖尿病的發(fā)病人數(shù)將是現(xiàn)在的1倍多。因此DR的治療越來(lái)越引起眼科工作者的重視。筆者運(yùn)用中藥聯(lián)合激光治療DR取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

66例(113眼)病例均為2008年04月-2011年12月本院眼科門(mén)診、住院患者，其中男33例，女33例，年齡 25歲～77歲，平均（60.681±10.237）歲，隨機(jī)分為兩組。兩組病例治療前性別、年齡、視力分布、病變程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。結(jié)果見(jiàn)表1～表3。

表1 兩組病例治療前視力分布比較

表2 兩組病例治療前病變程度分布情況 （只）

表3 兩組病例治療前黃斑水腫眼數(shù)比較 （只）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病病史明確，糖尿病的診斷依據(jù)2006年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)內(nèi)科確診為糖尿病者。DR分期標(biāo)準(zhǔn)采用1984年全國(guó)眼科學(xué)術(shù)會(huì)議的 DR 分期標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣陰兩虛證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為非胰島素依賴型糖尿病患者，且血糖、血壓、血脂經(jīng)內(nèi)科治療平穩(wěn)；未作過(guò)視網(wǎng)膜激光光凝者；眼壓正常；患者對(duì)治療目的、使用藥物、藥物的主要作用及副作用均有所了解，并愿意簽署知情同意書(shū)；能做到定期復(fù)查；未行中藥及中成藥治療達(dá)1月以上；年齡小于80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

熒光素鈉過(guò)敏者；合并其他嚴(yán)重疾病患者（如惡性腫瘤、惡性高血壓、心力衰竭、糖尿病腎病發(fā)生腎衰等）；玻璃體和視網(wǎng)膜前大量出血未能及時(shí)吸收者；合并黃斑缺血的患者；合并其他損害視力眼病的患者（如青光眼、嚴(yán)重白內(nèi)障不能窺見(jiàn)眼底、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等）；肝功能異常；不能配合治療的患者。

2 治療方法

對(duì)照組采用單純視網(wǎng)膜激光光凝治療。法國(guó)光太公司產(chǎn)多波段半導(dǎo)體化眼科激光光凝治療儀（532 nm黃綠光、810 nm紅外光），型號(hào)VIRIDIS-TWIN。晶狀體、玻璃體重度混濁者，選用810 nm紅外光。光凝方法：①全視網(wǎng)膜光凝：適應(yīng)癥為增殖前期視網(wǎng)膜病變經(jīng)FFA發(fā)現(xiàn)大片毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)者，存在高危特征的增殖性視網(wǎng)膜病變（視網(wǎng)膜新生血管，視盤(pán)新生血管，或存在玻璃體和/或視網(wǎng)膜前出血）、虹膜紅變等。激光每周1次，共需3～5次完成。②次全視網(wǎng)膜光凝：適用毛細(xì)血管廣泛滲漏，出血、滲出、微動(dòng)脈瘤病灶較少而散在以及小面積毛細(xì)血管無(wú)灌注，以視網(wǎng)膜水腫為主要表現(xiàn)者。每周1次，共需2～3次完成。③局灶性光凝：適用于局限性黃斑水腫和微動(dòng)脈瘤。每周1次，光凝1～2次。④格柵狀光凝：適用于彌漫性黃斑水腫、視力≤0.5的DR患者。治療組采用中藥配合視網(wǎng)膜激光光凝治療。中藥予益氣養(yǎng)陰、祛瘀明目之加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療（生黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、茯苓）。眼底出血者：?jiǎn)渭冃图佑玫ⅰ⒏鸶?、田三七粉，加?qiáng)活血化瘀的效果。增殖型加用田三七粉、丹參、茜草涼血止血不留瘀。黃斑水腫者加苡仁、車(chē)前子、益母草以活血利水。視網(wǎng)膜見(jiàn)增殖膜者加牡蠣、鱉甲、丹參、雞血藤軟堅(jiān)散結(jié)?？诳瘦^明顯者加葛根、天花粉生津止渴。若四肢不溫，舌淡苔白者加肉桂。血行瘀滯者，加牛膝、雞血藤以活血通絡(luò)。以上中藥均為本院藥房研制，每日1劑，煎至兩袋，每袋150 mL，早晚各1袋，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用4個(gè)療程。激光光凝治療同對(duì)照組。隨訪3個(gè)月。中藥聯(lián)合激光和單純激光治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查，隨訪3個(gè)月進(jìn)行療效判定。采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)和等級(jí)秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：視力進(jìn)步≥2行；眼底改變顯示：顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)由（+++）減少到（+）、或由（++）減少到消失，眼底出血量由（+++）減少到（+）或由（++）到消失，滲出量由（+++）減少到（+）或由（++）減少到消失；眼底熒光血管造影顯示：黃斑區(qū)無(wú)熒光積存、新生血管和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)消退；OCT：黃斑中心凹出現(xiàn)，高度完全消失或降低≥50%。有效：視力進(jìn)步≥1行或視力無(wú)明顯變化；眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)由（+++）減少到（++）或由（++）減少到（+）或由（+）減少到消失，眼底出血量由（+++）減少到（++）或由（++）減少到（+）或由（+）減少到消失，滲出量由（+++）減少到（++）或由（++）減少到（+）或由（+）減少到消失；眼底熒光血管造影顯示：黃斑區(qū)熒光積存減輕，部分血管輕度滲漏，部分新生血管和無(wú)灌注未完全消退；OCT：黃斑中心凹高度降低＜50%。無(wú)效：視力下降1行/1行以上；眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)無(wú)明顯減少，眼底出血、滲出無(wú)減少或出現(xiàn)新的出血、滲出；眼底熒光血管造影顯示：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)無(wú)縮小，或出現(xiàn)新的無(wú)灌注區(qū)，血管滲漏無(wú)減輕，黃斑熒光積存加重；OCT：黃斑區(qū)高度無(wú)改變或增加。

3.2 標(biāo)注

視力檢查采用對(duì)數(shù)視力表記錄。視力在0.1以下者每增進(jìn)0.02算一行，對(duì)無(wú)光感、光感、手動(dòng)、指數(shù)計(jì)四行，統(tǒng)計(jì)視力時(shí)上下浮動(dòng)一行算穩(wěn)定。（+）表示較少，易數(shù)；（++）表示較多，不易數(shù)；（+++）表示微動(dòng)脈瘤很多，不可數(shù)，出血及滲出量多，融合成片。評(píng)定黃斑水腫依靠造影或OCT，兩者有一項(xiàng)即可，兩者只要有一項(xiàng)達(dá)到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)即為顯效或有效，無(wú)變化為無(wú)效。

3.3 兩組總體療效及再次光凝時(shí)間間隔比較

隨訪3個(gè)月后兩組總體療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；治療組和對(duì)照組患者第二次光凝與第一次光凝間隔時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療結(jié)果顯示中藥聯(lián)合激光治療比單純的激光治療總體效果好，光凝后治療組比對(duì)照組恢復(fù)快，再次激光間隔時(shí)間短。結(jié)果見(jiàn)表4~表5。

表4 兩組隨訪3個(gè)月后總體療效比較 （只）

表5 兩組再次光凝時(shí)間間隔比較 （例）

4 討 論

DR是糖尿病的嚴(yán)重眼部并發(fā)癥，中醫(yī)眼科稱其為“消渴目病”［3］?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為其病理可概括為虛和瘀，虛為氣血陰陽(yáng)的虛損，具體演變過(guò)程為陰虛燥熱-氣陰兩虛-陰陽(yáng)兩虛，瘀為瘀血，貫穿演變過(guò)程的始終，以虛為本，以瘀為標(biāo)［4-5］。所以本病患者視網(wǎng)膜后極部可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤及點(diǎn)片狀淺、深層出血。同時(shí)，瘀久化熱，可加重陰虛癥狀，導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢，肝火上炎，迫血妄行，血溢脈外，加重出血。本課題正是緊緊圍繞“DR氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)，血瘀貫穿病程的始終”的病因病機(jī)，制定加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯以益氣養(yǎng)陰、活血明目，在臨床上通過(guò)與激光相聯(lián)合治療DR與單純激光治療相比較，顯示出較好的效果。補(bǔ)陽(yáng)還五湯始載于清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯是在其基礎(chǔ)上加味而成，方中重用生黃芪，補(bǔ)氣行氣，令氣旺血行，“氣行則血行，氣行則絡(luò)通”，祛瘀而不傷正是為君藥。當(dāng)歸益氣活血養(yǎng)血，化瘀而不傷血，是為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花，助當(dāng)歸活血祛瘀，均為佐藥。加之生地、玄參養(yǎng)陰，諸藥合用，使氣虛得補(bǔ)，氣旺血行，祛瘀不傷正，止血不留瘀，成為治療氣陰兩虛型DR的有效方劑。其中“生黃芪與生地、蒼術(shù)與玄參”為兩對(duì)對(duì)藥，為名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)用藥，具有降血糖，增加血液攜氧功能，發(fā)揮了增加眼局部供養(yǎng)、供血的能力［6］。而眼底激光治療是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)的本病的有效治療方法。激光可以有效封閉無(wú)灌注區(qū)、新生血管。激光光凝可彌補(bǔ)中藥對(duì)病程控制不佳和可能誘發(fā)出血的不足，中藥能很好減輕激光光凝的副作用，縮短再次光凝時(shí)間，對(duì)DR的病理過(guò)程起到治療作用，雙管齊下，有效加強(qiáng)DR的防治效果，改善DR病人的生存質(zhì)量，對(duì)社會(huì)及家庭都有重要意義。

［1］嚴(yán)密.眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：203.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：319-323.

［3］曾慶華.中醫(yī)眼科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：201.

［4］梁光宇.馮明清教授治療糖尿病學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)介［J］.河南中醫(yī)，2000，20（1）：15.

［5］李紅，夏建生.糖尿病視網(wǎng)膜病變辨證及分型的臨床研究［J］.河南中醫(yī)，2000，20（5）：33.

［6］金威爾，劉安.加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主治療非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2008，5（18）：270-272.