郝 勇 譚 萍 趙亞剛 孫大勇

食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要死亡原因，對(duì)于急性出血的治療，大量的臨床研究多集中于降低門(mén)脈壓力藥物應(yīng)用、內(nèi)鏡下止血等方面，對(duì)細(xì)菌感染與肝硬化患者食管胃曲張靜脈破裂出血的關(guān)系研究不多。John G等報(bào)道，細(xì)菌感染及應(yīng)用抗生素治療與內(nèi)鏡下止血和Child-Pugh評(píng)分一樣，是肝硬化患者食管胃曲張靜脈破裂出血治療中的重要因素[1]。薈萃分析表明[2]，上消化道出血時(shí)應(yīng)用抗生素可通過(guò)減少再出血及感染能提高生存率。我國(guó)2008年肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)[3]中，建議肝硬化急性出血患者應(yīng)予短期抗生素預(yù)防治療，但未明確是否所有患者一入院即予抗菌治療。我們將肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血患者分為兩組，觀察抗菌與非抗菌患者止血時(shí)間、早期再出血、院內(nèi)感染和病死率的差異，以探討預(yù)防性抗菌治療的意義。

資料與方法

一、病例選擇 2009年3月至2011年3月我科住院的肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者168例，男性158例，女性10例，平均年齡55.5±12.6歲。診斷符合《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008）》[3]。其中乙型肝炎肝硬化106例，酒精性肝硬化43例，丙型肝炎肝硬化9例，自身免疫性肝炎肝硬化3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化5例，不明原因肝硬化2例。入科后48小時(shí)內(nèi)行胃鏡檢查。入組條件：①年齡大于18歲；②內(nèi)鏡下可見(jiàn)明顯的靜脈曲張和曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血）。排除條件：①肝膽腫瘤；②布-加綜合征；③服用抗血小板凝集藥物或抗凝藥物的心腦血管疾病；④存在血液系統(tǒng)原發(fā)疾?。虎萑朐簳r(shí)經(jīng)血、尿、腹水常規(guī)檢驗(yàn)和胸部X線(xiàn)片等檢查，確定業(yè)已存在感染者。入院患者先以肝功能Child-Pugh分層，再按入院順序編號(hào)，查隨機(jī)號(hào)碼表，將患者隨機(jī)分為抗菌組和非抗菌組（表1）。

表1 兩組患者一般情況

二、臨床檢測(cè)及檢查 采用美國(guó) Beckman公司CX7型生化分析儀檢測(cè)肝腎功能指標(biāo)；采用 ELISA法檢測(cè)血清乙、丙型肝炎病毒標(biāo)記物（上?？迫A生物工程股份有限公司）；使用OLYMPUS CV-260SL型胃鏡行胃鏡檢查。

三、治療方法 所有患者暫禁食,給予心電監(jiān)護(hù),低流量吸氧,常規(guī)應(yīng)用奧美拉唑、立止血、氨甲環(huán)酸和生長(zhǎng)抑素等。對(duì)伴失血性休克者給予擴(kuò)容、輸血、糾酸等抗休克治療?？咕M患者入院后即給予注射用頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥有限公司）1.0靜脈注射，2次/日，或左氧氟沙星氯化鈉注射液（浙江醫(yī)藥股份有限公司）0.3靜脈注射，2次/日，應(yīng)用7天。對(duì)出現(xiàn)感染征象患者，則根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性換用其他抗生素繼續(xù)治療至感染控制；非抗菌組患者入院時(shí)不給予抗生素治療，但對(duì)在住院期間出現(xiàn)感染征象者，則給予經(jīng)驗(yàn)性或根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，應(yīng)用相應(yīng)的療程。

四、判斷標(biāo)準(zhǔn) 出血停止[3]：符合以下任一項(xiàng)被認(rèn)為出血停止：血壓和心率平穩(wěn)，血紅蛋白無(wú)進(jìn)行性下降。內(nèi)鏡證實(shí)出血已停止。胃管內(nèi)抽出胃液清亮，無(wú)嘔血、黑便，或大便隱血試驗(yàn)陰性；再出血[3]：出血控制后72小時(shí)，再次出現(xiàn)下列活動(dòng)性出血表現(xiàn)之一者，如出現(xiàn)嘔吐新鮮血液或鼻胃管吸出超過(guò)100 ml新鮮血液，發(fā)生失血性休克，24h內(nèi)血紅蛋白下降30g/L以上；院內(nèi)感染[4]：入院48小時(shí)后出院下列表現(xiàn)之一者，認(rèn)為院內(nèi)感染：體溫＞38℃，白細(xì)胞總數(shù)＞11.0×109/L，血、尿、腹水、痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除污染，胸部X線(xiàn)片檢查示肺部感染，腹水常規(guī)白細(xì)胞大于250/μl，中性粒細(xì)胞大于 0.5。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。檢查水準(zhǔn)α=0.05。應(yīng)用SPSS13軟件。

結(jié)果

與非抗菌組比，抗菌組患者在出血停止時(shí)間、再出血、輸血量、院內(nèi)感染和住院天數(shù)方面均顯示出優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

討論

肝硬化患者腸黏膜屏障功能被破壞、通透性增高及腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)是導(dǎo)致感染的主要原因。肝硬化時(shí)腸內(nèi)毒素或細(xì)菌穿透腸壁，進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)或體循環(huán)，形成內(nèi)毒素（LPS）血癥和菌血癥。LPS血癥和消化道出血可互為因果。在肝硬化門(mén)脈高壓性胃腸病患者，粘膜防御功能下降，腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，可加重內(nèi)毒素血癥；LPS可致肝細(xì)胞腫脹、肝內(nèi)血管間隙縮小、肝竇內(nèi)微血栓形成及肝竇內(nèi)皮細(xì)胞去窗化，均可直接升高肝內(nèi)血管阻力，導(dǎo)致門(mén)靜脈壓升高，門(mén)靜脈壓在短期內(nèi)急劇升高，可導(dǎo)致曲張靜脈破裂[5]。防治細(xì)菌感染，應(yīng)有利于降低肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血患者的門(mén)脈壓力和止血。本研究中，抗菌組止血時(shí)間明顯縮短，住院期間再出血發(fā)生率下降，從而輸血量明顯下降。文獻(xiàn)報(bào)道大約20%肝硬化上消化道出血患者在入院時(shí)存在感染，超過(guò)50%肝硬化上消化道大出血患者發(fā)生院內(nèi)感染[6]。食管胃曲張靜脈出血時(shí)，出血量多較大，出血兇猛，入院時(shí)常有低血壓及休克，一些患者已有意識(shí)障礙，多數(shù)病人有嘔吐、嘔血，入院后又多留置中心靜脈管、導(dǎo)尿管及胃管，故而院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)極大。本研究中抗菌組患者院內(nèi)感染13.8%，而非抗菌組則達(dá)65.4%。同時(shí)，細(xì)菌感染本身就是控制急性出血失敗的一個(gè)獨(dú)立因素[1]?？咕M止血時(shí)間短、再出血少、發(fā)生感染機(jī)率小，從而縮短了住院天數(shù)，降低了總住院費(fèi)用。

國(guó)外多個(gè)共識(shí)意見(jiàn)[6～9]認(rèn)為，在所有肝硬化食管胃曲張靜脈出血患者中，應(yīng)早應(yīng)用抗生素。有一些學(xué)者通過(guò)回顧性臨床研究認(rèn)為，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物與肝硬化曲張靜脈出血及再出血無(wú)相關(guān)性，值得進(jìn)一步研究。

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