張海霞 付艷枝

（湖北省宜昌市人民醫(yī)院，湖北，宜昌443002）

三向瓣膜式PICC置管是經(jīng)外周血管穿刺行中心靜脈置入三向瓣膜或?qū)Ч艿姆椒?，多用于全程化療和營養(yǎng)與特殊治療，它具有穿刺危險(xiǎn)性小、成功率高、留置安全、易護(hù)理、不易形成血栓等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較廣泛。PICC留置時(shí)間可長達(dá)一年。傳統(tǒng)穿刺下導(dǎo)管外露部分放置于患者肘關(guān)節(jié)以下，活動(dòng)較頻繁，固定不當(dāng)，容易造成導(dǎo)管破損、斷裂。據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)管斷裂、脫落、滑脫，在可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告中占35.29%［1］。

Chow［2］報(bào)道1 650例的PICC置管患者中，有11例出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂移位，導(dǎo)管折斷處都在導(dǎo)管與連接器的結(jié)合部位。作者在PICC維護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)，“C”型改良固定法有效降低了導(dǎo)管破損和斷裂的機(jī)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2010年12月在我科行化學(xué)藥物治療而置入三向瓣膜式PICC的患者586例。患者自愿接受PICC置管，其中男性323例，女性263例；年齡23～82歲，平均50.9歲；帶管時(shí)間0.5～13.0個(gè)月。隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組（“C”型改良固定法）和對(duì)照組（“？”型常規(guī)固定法）。其中貴要靜脈置管250例，正中靜脈166例，頭靜脈180例。兩組在性別、年齡、帶管時(shí)間、置管靜脈等方面差異無顯著意義，具有可比性。

1.2 材料 導(dǎo)管均選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC，型號(hào)為4F；導(dǎo)管固定的敷料均選用3M公司生產(chǎn)的透明敷貼，型號(hào)9546HP。

1.3 方法 實(shí)驗(yàn)組采用“C”型改良固定法，即在PICC維護(hù)過程中消毒待干后，將導(dǎo)管擺放成“C”型彎曲，導(dǎo)管與減壓套筒之間無角度，呈流暢弧形線條，導(dǎo)管末端與前臂中軸呈45°角。用無菌膠帶首先固定好固定翼及連接器，無張力粘貼透明貼膜，透明貼膜下緣對(duì)齊至連接翼的一半。抗過敏膠布交叉固定連接器及輸液接頭。取2cm膠帶正在連接器的減壓套筒與導(dǎo)管連接處，與導(dǎo)管長軸呈垂直方向，兩層貼于無菌敷貼外。固定后，讓患者屈肘檢查導(dǎo)管體外部分，尤其是減壓套筒與導(dǎo)管連接處流暢無曲折，方為固定到位。對(duì)照組采用“？”型常規(guī)固定法，將導(dǎo)管擺放成“？”型，導(dǎo)管與減壓套筒無角度，呈直線，導(dǎo)管末端與前臂中軸平行擺放（圖1）。用無菌膠帶首先固定好固定翼及連接器，無張力粘貼透明貼膜，透明貼膜下緣對(duì)齊至連接翼的一半。抗過敏膠布交叉固定連接器及輸液接頭。所有操作均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，具有P1CC置管資質(zhì)的?？谱o(hù)理人員完成。

圖1 導(dǎo)管固定方法：實(shí)驗(yàn)組 （左）、對(duì)照組（右）

1.4 觀察內(nèi)容 觀察兩組患者PICC帶管期間導(dǎo)管破損、斷裂情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，根據(jù)數(shù)據(jù)特征進(jìn)行卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管破損、斷裂的總發(fā)生率為0.34%，對(duì)照組為11.26%，差異有顯著意義（P＜0.01）。其中：實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管破損數(shù)1例（0.34%），對(duì)照組導(dǎo)管破損數(shù)32例（10.92%）；實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管完全斷裂數(shù)0例，對(duì)照組完全斷裂數(shù)1例（0.34%）（表1）。

表1 兩組患者導(dǎo)管破損、斷裂情況對(duì)比表 （例）

3 討論

3.1 導(dǎo)管破裂原因分析 三向瓣膜式PICC導(dǎo)管傳統(tǒng)穿刺中，導(dǎo)管體外長度通常為5～7cm，擺放在前臂內(nèi)側(cè)中上段。前臂淺層肌群由橈側(cè)向尺側(cè)主要有肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌等。它們都屬于骨骼肌中的長肌，呈梭形，收縮時(shí)肌群顯著縮短，而引起大幅度的運(yùn)動(dòng)。骨骼肌由中間的肌腹和兩端的肌腱構(gòu)成。肌腱無收縮能力，肌腹柔軟而有收縮能力。當(dāng)我們?cè)谧鲋怅P(guān)節(jié)屈、伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，這些長肌也隨之拉長或縮短。而PICC導(dǎo)管體外部分正擺放于活動(dòng)幅度最大的肌腹位置，因其材質(zhì)為高級(jí)醫(yī)用硅膠材料，非常柔軟，且彈性大，而連接器的減壓套筒比導(dǎo)管材質(zhì)硬，且彈性小。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，帶動(dòng)導(dǎo)管同向運(yùn)動(dòng)。但因?qū)Ч芘c減壓套筒材質(zhì)不同，運(yùn)動(dòng)幅度也不同，兩者連接處在反復(fù)的擠壓、拉扯下，形成曲折，導(dǎo)致磨損，甚至破裂。

3.2 改良法與傳統(tǒng)法磨損效果的分析 “？”型常規(guī)固定法導(dǎo)管末端的擺放與前臂中軸平行，無角度，正好與肌肉運(yùn)動(dòng)的方向一致，肌肉舒張與收縮時(shí)，作用在導(dǎo)管上的力最大，導(dǎo)致導(dǎo)管形變也最大。而“C”型改良固定法導(dǎo)管末端的擺放與前臂中軸呈45°角，避開了作用力最強(qiáng)區(qū)域，分力后，拉扯力減小，形變也減小。

3.3 擺放角度的分析 導(dǎo)管平直固定或角度過大，患者肢體有較大的活動(dòng)，就有可能將導(dǎo)管拉至斷裂。當(dāng)作者在做分力試驗(yàn)時(shí)，如果導(dǎo)管末端與前臂中軸呈90°角，拉扯力最小，形變也最小。但導(dǎo)管在出穿刺點(diǎn)已擺放一定的角度，可防止肌肉運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)導(dǎo)管的活動(dòng)，減少穿刺點(diǎn)的摩擦，促進(jìn)愈合。導(dǎo)管末端再擺放90°角，則將形成“＜”形狀，使導(dǎo)管在拐彎處打折，從而導(dǎo)致磨損。如果小于45°角，分力作用也相對(duì)減小。因此，約45°角既能做到分力，又能使導(dǎo)管保持流暢的弧形線條，避免導(dǎo)管其他部位的磨損。

三向瓣膜式PICC價(jià)格昂貴，留置時(shí)間長，使用范圍廣，在使用過程中可引起較嚴(yán)重的不良事件，尤其是斷裂、脫落、滑入體內(nèi)。醫(yī)護(hù)人員不僅要對(duì)帶管患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的維護(hù)培訓(xùn)，規(guī)范操作。作者采用“C”型改良固定法，操作方法簡單易行，不增加成本，能有效預(yù)防導(dǎo)管的破損、斷裂，減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 張新枝，羅萬珍，PICC導(dǎo)管末端破損體外修補(bǔ)方法介紹［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13（9）：2.

［2］ Chow LM，F(xiàn)riedm JN，Macarthur C，et al.Peripherally inserted cen－tral catheter（PICC）fracture and embolization in the pediatric popu－lation［J］.J Pediatr，2003，142（2）：141－144.