邵亞娣

（浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波315000）

連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）是目前ICU內(nèi)搶救急危重病人的有效方法之一，尤其在治療急慢性腎功能衰竭合并有多臟器功能衰竭方面，具有許多獨特的優(yōu)勢［1］。而確保CRRT治療有效進(jìn)行，才是確保治療效果的有力保證。臨床上經(jīng)常會出現(xiàn)CRRT因為各種原因，沒有順利完成治療時間而提前下機。作者回顧分析了2009年6月～2010年10月期間行CRRT患者非計劃性下機的原因，并提出護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月～2010年10月收治的急危重病人行CRRT治療共361例次，計劃性治療時間為24h，其中121例次（33.51%）治療時間未達(dá)到24h而采取非計劃性下機。男性患者21例，女性患者9例，年齡56～86歲，平均（68±4）歲。其中急性腎功能衰竭22例，慢性腎功能衰竭6例，多臟器功能衰竭2例。

1.2 CRRT方法 30例患者均選擇臨時性股靜脈單針雙腔置管，最長留置時間為18d。治療模式均為CVVH。BM25機血流速度260ml／min，Prisma機和Prismaflex機血流速度160ml／min。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 121非計劃性下機的發(fā)生情況 （例次）

表2 121例次CRRT中的抗凝方法 （例次）

3 原因分析與護(hù)理干預(yù)

3.1 濾器凝血致使CRRT非計劃性下機

3.1.1 臨床觀察 濾器內(nèi)血液顏色變黑，濾器手試溫度較低，可見到靜脈壺的凝血塊，CRRT進(jìn)行中可見到劇烈的體外管路的抖動。CRRT機上的壓力監(jiān)測到TMP、濾器前壓力持續(xù)升高，超過報警范圍，致使CRRT機不斷停機。

3.1.2 原因分析

3.1.2.1 患者因素 患者全身情況差，22例患者均是基礎(chǔ)病后并發(fā)急性腎功能衰竭，血凝度高，臨床血凝檢查均異常，易致濾器凝血。

3.1.2.2 抗凝方法 使用抗凝劑中，應(yīng)根據(jù)濾器壓力隨時調(diào)節(jié)抗凝劑的維持量。由于醫(yī)護(hù)對抗凝劑的重視度不夠，沒有及時根據(jù)所監(jiān)測到的壓力來調(diào)節(jié)抗凝劑的量，致使濾器發(fā)生凝血（其中42例次發(fā)生凝血時的抗凝劑量還是上機時所選擇的量）。8例次無肝素抗凝者沒有定時給予管路沖洗，增加了濾器凝血的風(fēng)險。

3.1.2.3 治療因素 BM25血液凈化機置換液前后稀釋只能選擇一種，60例次使用BM25機的患者均采用后稀釋的方法，致使血濾器凝血風(fēng)險增加。Prisma機雖采用前稀釋輸入置換液，但整個回路管直徑比BM25機小，血流量少。臨床上為了減少濾器凝血而加快血流速度達(dá)180ml／min時，就會出現(xiàn)濾器壓力增高。

3.1.2.4 護(hù)士操作因素 本科室內(nèi)護(hù)理人員較少，病人數(shù)多，周轉(zhuǎn)率快，經(jīng)常幾個病人一起行CRRT治療，夜間經(jīng)常收治新病人，CRRT無固定專人負(fù)責(zé)，經(jīng)常一個護(hù)士同時護(hù)理3～4個病人，致CRRT機器報警處理反應(yīng)的時間延長，不能迅速處理報警，致使濾器增加凝血機會。Prismaflex機比上兩臺機器的優(yōu)勢在于置換液可以前后稀釋，同步進(jìn)行，同時又有泵前泵的置換液的輸入，減少濾器凝血。Prismaflex機靜脈回路管血液平面不易引起血栓。但因為此機器為新購買，使用量不多，護(hù)理人員未熟悉操作技術(shù)，不能熟練處理報警，導(dǎo)致機器長時間處于停止運轉(zhuǎn)中，增加了濾器凝血的可能。

3.1.3 護(hù)理干預(yù)

3.1.3.1 正確的肝素預(yù)沖技術(shù)［2］在建立體外循環(huán)之前，先用生理鹽水500ml加肝素20mg液預(yù)沖管路及血濾器，病情允許下，在預(yù)沖結(jié)束后，使濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡2h，使部分肝素可以吸附在濾器上，能預(yù)防早期的凝血。在預(yù)沖過程中，要盡可能地排除管路及濾器中的小氣泡，因氣泡極易在治療過程中產(chǎn)生報警，致濾器凝血。

3.1.3.2 置換液盡可能通過濾器前輸入，減少濾器內(nèi)絮狀物的形成，延長濾器使用時間。

3.1.3.3 根據(jù)病人的情況選擇不同的抗凝方法，遵醫(yī)囑使用抗凝劑的量，嚴(yán)密觀察各種壓力的變化，根據(jù)壓力，隨時增加抗凝劑的使用量。

3.1.3.4 對高危出血病人采用無肝素抗凝時，則在動脈引血端接三通管連接無菌生理鹽水，每1～2h用100～200ml生理鹽水沖洗濾器和管路一次。沖洗管路時，注意減少不必要的停機。

3.1.3.5 嚴(yán)密監(jiān)測濾器凝血指標(biāo)，通過監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓和血流的變化。特別是濾器和循環(huán)凝血征兆的觀察，如血液顏色變暗、濾器出現(xiàn)黑色條紋、管路內(nèi)血液出現(xiàn)分層、濾器壓及跨膜壓進(jìn)行性升高，來判斷血路管和濾器的凝血狀況，及早采取有利措施。如壓力進(jìn)行性增高，可以加大使用抗凝劑的量，增加管路沖洗次數(shù)等，以減少濾器凝血。

3.1.3.6 加強對護(hù)士的操作培訓(xùn)，制定CRRT操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握和迅速處理各種報警，保證血流通暢，盡快恢復(fù)機器正常運轉(zhuǎn)，減少CRRT不必要的停機。合理安排護(hù)理人員，盡量讓CRRT專人負(fù)責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)濾器凝血征象。

3.2 因動脈壓力高致使CRRT非計劃性下機

3.2.1 臨床觀察 CRRT機器一運轉(zhuǎn)，動脈血路管壓力進(jìn)行性增高，超過250mmHg以上，致使CRRT機停止運轉(zhuǎn)。其次CRRT機器運轉(zhuǎn)中動脈血路端未見到引血。

3.2.2 原因分析

3.2.2.1 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч塥M窄 導(dǎo)管留置使用時間太長（一般超過2周），導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)管部分栓塞、導(dǎo)管外鞘（纖維包裹導(dǎo)管外端）及導(dǎo)管內(nèi)鞘（纖維附著于導(dǎo)管內(nèi)壁）形成有關(guān)，機器一運轉(zhuǎn)，體外循環(huán)阻力明顯增加，有效血流量降低，機器不斷報警。

3.2.2.2 封管技術(shù)不當(dāng)［3］CRRT結(jié)束后，動靜脈管路沒有充分使用無菌生理鹽水沖洗，肝素封管時注入的肝素液與腔內(nèi)容積不相等，留有死腔，且沒有在肝素液注畢前夾畢管道，致血液逆流到導(dǎo)管內(nèi)，形成血栓。

3.2.2.3 血流不暢 部分患者較躁動，體位多變，常致導(dǎo)管開口點貼壁，出現(xiàn)血流不暢，動脈壓力進(jìn)行性升高。其次，在進(jìn)行CRRT過程中，因保暖工作未做好，患者會出現(xiàn)低體溫，而出現(xiàn)全身寒顫、抖動，致使血管短暫性痙攣，血流不暢。

3.2.3 護(hù)理干預(yù)

3.2.3.1 正確的封管技術(shù) 每次治療結(jié)束，動靜脈管路必須分別使用脈沖式方法注入無菌生理鹽水10～20ml，將血管壁附著的血液沖洗后，再分別注入25mg肝素液1.5ml（相當(dāng)于導(dǎo)管腔容量）正壓封管，以保證導(dǎo)管內(nèi)肝素化，防止血液逆流形成血栓。在CRRT治療的間隙期，也應(yīng)每日沖洗雙腔管1次，在沖洗前必須先抽吸回血，抽出前次所注入的肝素液，并觀察管路內(nèi)有無血栓形成。

3.2.3.2 血流不暢的護(hù)理 在體外循環(huán)建立前，首先使用滅菌注射器抽取動靜脈管路內(nèi)的肝素液棄去，同時查看棄去的血液中有無血凝塊（以便下次封管時加大抗凝劑的量），避免推入而形成血栓。再用注射器來回快速抽吸，保證在快速抽吸中有通暢的血流量，才能連接管路，建立體外循環(huán)。一旦懷疑導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象，應(yīng)暫停血泵運轉(zhuǎn)，同時保持無菌狀態(tài)下旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管180°，使用5ml無菌注射器，來回快速抽吸血液，保持血流通暢為止。然后再開泵，使血流量緩慢上升，可以恢復(fù)滿意的血流量。此過程應(yīng)該盡可能迅速處理，減少停機時間。同時股靜脈置管一側(cè)的肢體要適度制動，防止導(dǎo)管不完全性滑脫或?qū)Ч荛_口貼近血管壁，造成血流量不足。置管時單針雙腔的靜脈通路管應(yīng)放置在內(nèi)側(cè)（相當(dāng)于股靜脈側(cè)或靠近臉一側(cè)），可減少導(dǎo)管引起的血流報警。

3.2.3.3 對躁動患者，除了積極做好心理解釋工作，還應(yīng)講解穿刺肢體嚴(yán)格制動的重要性，以取得理解，必要時要適當(dāng)約束雙手或置管一側(cè)的肢體，盡量保持置管一側(cè)肢體伸直并外展30°，防止插管扭曲和受壓。對同時行機械通氣的患者，可以遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。CRRT治療中要積極采取保暖措施，除了使用CRRT機器上的加熱系統(tǒng)外，還要提高室內(nèi)溫度在25℃以上，置換液通過加溫袋加溫后使用，增加蓋被或增用控溫毯等措施，以增加病人的舒適感，減少因寒顫而引起的血管痙攣所致的血流不暢。

3.3 管路內(nèi)較多的空氣致使CRRT非計劃性下機

3.3.1 臨床觀察 CRRT運行中管路出現(xiàn)較多的空氣，致使空氣探測器紅燈閃亮報警，機器停止運轉(zhuǎn)。

3.3.2 原因分析

3.3.2.1 預(yù)沖不完全，沒有充分排除小氣泡，濾器內(nèi)有較多的空氣殘留。接頭連接不緊密，引起漏氣。

3.3.2.2 更換置換液袋時，沒有排凈殘留的空氣。置換液在加熱過程中產(chǎn)生氣體，致使較多的氣體往靜脈壺跑，護(hù)士沒有及時發(fā)現(xiàn)，氣體進(jìn)入回路管，致空氣探測器報警夾畢管路，機器停止運轉(zhuǎn)。

3.3.2.3 動脈血流量不足時，空氣從動脈管路進(jìn)入體外循環(huán)。

3.3.3 護(hù)理干預(yù)

3.3.3.1 充分預(yù)沖管路，在無菌生理鹽水肝素稀釋液預(yù)沖管路時，應(yīng)輕輕拍打濾器（臨床上可以使用叩診錘敲打濾器，可以避免濾器因重?fù)舳鴶嗔眩?，使濾器中的小氣泡隨著沖洗液能充分排出。BM25機預(yù)沖管路時，應(yīng)將濾器靜脈端朝上，可以充分排出氣泡。且各個管路接頭必須連接緊密，除BM25機管路要組裝外，另兩臺機器均是成套濾器，潛在連接管處連接不緊密，所以上機時必須重新旋緊一下，以防意外。

3.3.3.2 更換置換液袋時，要輕拍置換液，將空氣往上面聚集。同時，護(hù)士要加強責(zé)任心，密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)靜脈壺內(nèi)的空氣，及時處理，可以減少因管路內(nèi)的空氣使CRRT非計劃性下機的發(fā)生率。

3.3.3.3 治療過程中，使用無菌生理鹽水沖洗管路和濾器時，護(hù)士絕對不能離開機器，必須嚴(yán)密觀察。在沖洗過程中同時減慢血流轉(zhuǎn)速，避免因血流速度太快而致無菌生理鹽水在短時間內(nèi)沖洗完畢致使大量空氣進(jìn)入管路。

［1］ 黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004：346－354.

［2］ 黃依馨.連續(xù)性血液凈化體外循環(huán)通路的護(hù)理與監(jiān)測［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（6）：110－111.

［3］ 楊曉玲，徐榆平.血液透析患者長期留置管退出原因及護(hù)理對策［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，14（8）：145－146.