魏曾曾 王維利 洪靜芳

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科，安徽 合肥230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，安徽 合肥230601）

近年來，全球胃癌新增患者約80萬例，死亡人數(shù)超過63萬例。我國的胃癌年患病率300.87／10萬，年死亡率29.31／10萬，均為世界平均水平的2倍以上［1］。手術(shù)在胃癌治療中占有非常重要的地位。但由于胃癌癥狀影響、預(yù)后不良及手術(shù)花費高等原因，患者往往心境狀態(tài)較差。腫瘤患者的負(fù)性情緒與應(yīng)對方式密切相關(guān)，積極應(yīng)對有助于緩解心理壓力、保護心理健康，而消極應(yīng)對則催生更多負(fù)性情緒［2］。對患者而言，他們尤其希望從醫(yī)護人員處獲得疾病相關(guān)信息［3］。治療性溝通系統(tǒng)為最能體現(xiàn)護士職業(yè)價值的三大護理行為之一，其強調(diào)信任性治療關(guān)系的建立與維持，注重在此基礎(chǔ)上的個性化評估及針對性評估后的目的性干預(yù)［4］。本研究以胃癌患者圍手術(shù)期應(yīng)對方式及心境狀態(tài)為立足點，以治療性溝通系統(tǒng)為干預(yù)手段，旨在優(yōu)化患者應(yīng)對行為，改善不良心境，提高整體功能狀態(tài)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇 2010年11月～2011年10月，連續(xù)收集合肥市兩家三級甲等醫(yī)院三個胃腸外科診治的胃癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床病理學(xué)確診為胃癌的擬手術(shù)患者；（2）年齡在18歲以上；（3）明確自身疾病診斷；（4）無語言溝通障礙；（5）對該研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重威脅生命的疾??；（2）有認(rèn)知障礙及精神疾病的患者。

1.1.2 樣本量 本研究共發(fā)放問卷171份，剔除規(guī)律應(yīng)答問卷9份、填寫內(nèi)容不足1／3問卷12份、入院當(dāng)天即轉(zhuǎn)科治療問卷4份，共測問卷146份，調(diào)查表回收率為85.38%。后期填寫試驗終止登記表19份（患者自行放棄實驗者12例，轉(zhuǎn)科所致失訪問卷5份，研究組成員疏忽所致失訪問卷2份），實測有效問卷127份，樣本流失率為13.01%。按入組的先后順序分配隨機數(shù)字表數(shù)字，奇數(shù)分到干預(yù)組（64例），偶數(shù)（包括00）分到對照組（63例），兩者患者一般資料比較（表1）。

表1 兩組患者人口學(xué)及疾病學(xué)特征比較 （例）

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由性別、年齡、功能狀態(tài)、經(jīng)濟情況等組成。

1.2.2 癌癥應(yīng)對方式問卷（CCMQ）［5］共26個條目，包括面對、回避與壓抑、屈服、幻想、發(fā)泄五個維度。本研究的預(yù)實驗（30人）結(jié)果顯示，總的Cronbachoα系數(shù)為0.777，各維度的Cronbachoα系數(shù)分別為0.662、0.804、0.717、0.736和0.861。

1.2.3 簡式簡明心境問卷（POMS－SF）［6］來源于McNair所編寫的POMS，包括緊張－焦慮（TA）、憤怒－敵意（AH）、疲乏（F1）、精力（VA）、迷惑－混亂（CB）及抑郁－沮喪（DD）6個維度。本研究的預(yù)實驗（30人）結(jié)果顯示，標(biāo)化后量表總的Cronbachoα系數(shù)為0.899，各維度的Cronbachoα系數(shù)分別為0.760、0.838、0.850、0.822、0.307、0.754，除 CB 維度外，內(nèi)部一致性信度較高。組合問卷的填寫時間可在（14.67±2.38）min內(nèi)完成。

1.3 研究方法 對照組予以常規(guī)護理，包括熱情親切的入院接待、詳盡認(rèn)真的術(shù)前宣教、準(zhǔn)確清晰的出院指導(dǎo)等。干預(yù)組在常規(guī)護理的同時，采用治療性溝通系統(tǒng)干預(yù)模式。時間一般安排在16∶00～17∶00，每次30～40min。干預(yù)時拉上床簾，避免同一病室所造成的混雜偏倚。

1.3.1 治療性溝通系統(tǒng)的組成 （1）關(guān)系性溝通：以期望理論、馬斯洛需要層級論、印象形成理論等為指導(dǎo)，通過共情、自我表露、非語言信息等溝通技巧，與患者建立彼此信任的治療性關(guān)系；（2）評估性溝通：經(jīng)患者同意，使用錄音筆錄音，力求做到知?。ú殚啿v）、知人（個人深入訪談）和知因（標(biāo)準(zhǔn)化量表）。以初步發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存問題及潛在的應(yīng)對資源，為進一步確定個性化、針對性的治療性溝通主題做準(zhǔn)備；（3）治療性溝通（干預(yù)核心）：針對評估所得出的治療性溝通主題，為患者提供信息、情感等相關(guān)支持，一般需要2～4次的溝通方可見效。

1.3.2 治療性溝通內(nèi)容 （1）信息支持：本研究遵循護患雙主體信息選擇、多角度疾病觀察及榜樣對照學(xué)習(xí)原則，為患者提供疾病相關(guān)信息；（2）社會支持：尋求社會支持供給與患者需求間的平衡［7］。對于供給多于需求的患者，鼓勵家人改變“事必躬親”的照顧態(tài)度，使患者充分體會到自我價值，對于供給不滿足所需的患者，鼓勵雙方情感共享，使患者盡快適應(yīng)角色；（3）合理化認(rèn)知：使其主動認(rèn)識到自我認(rèn)知的不合理之處，鼓勵患者樹立“與癌共存”的健康信念；（4）輔助支持療法：鼓勵患者表達(dá)自己的真實感受，宣泄自身情感，如傾訴、日志記錄法等方式，放松身心。

治療性溝通實施后，將錄音轉(zhuǎn)化為文本格式，閱讀分析后反復(fù)評價問題解決情況，以及時調(diào)整溝通方案。評價指標(biāo)包括溝通技巧自評、患者問題掌握程度評價及標(biāo)準(zhǔn)化量表對比等。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查員及干預(yù)人員由具有中級以上職稱的護師及在讀研究生擔(dān)任。調(diào)查前3個月進行培訓(xùn)；課題后期每周舉行例會，保證實施的有效性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料統(tǒng)一編碼，Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人二次錄入并行一致性檢驗。采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，描述性統(tǒng)計分析

一般情況資料；正態(tài)分布資料組間平行比較采用兩獨立樣本t檢驗；同組前后比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布資料轉(zhuǎn)化為正態(tài)資料，轉(zhuǎn)化后仍為非正態(tài)資料者采用非參數(shù)檢驗（多為心境狀態(tài)的測量，因其數(shù)據(jù)中含0，無法轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布資料），其中組間平行比較采用Mann－Whimeyu檢驗，同組前后比較采用Wilcoxon檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表2，3）

表2 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式比較（±s）

＊P＜0.05；＊＊P＜0.01▲原始資料為偏態(tài)分布，轉(zhuǎn)化后仍為偏態(tài)分布，故采用兩獨立樣本或兩相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗

指標(biāo) 干預(yù)前干預(yù)組 對照組組間平行對照P值干預(yù)后干預(yù)組 對照組組間平行對照P值同組前后對照P值干預(yù)組 對照組面對 16.41±3.650 17.13±3.896 0.284 20.3±3.975 17.48±3.388 0.000＊＊ 0.000＊＊0.255回避、壓抑 12.66±3.945 11.90±2.525 0.203 10.16±3.277 11.40±2.679 0.021＊ 0.000＊＊ 0.039＊屈服 9.36±3.072 8.71±2.372 0.188 8.05±2.566 8.95±2.536 0.048＊ 0.000＊＊ 0.243幻想 8.28±2.908 8.51±2.675 0.649 6.81±2.494 8.38±2.386 0.000＊＊ 0.000＊＊ 0.587發(fā)泄▲ 6.25±2.582 5.98±1.939 0.996 5.47±1.469 5.73±1.578 0.353 0.008＊＊0.135

表3 兩組患者干預(yù)前后心境狀態(tài)比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后心境狀態(tài)比較（±s）

＊P＜0.05；＊＊P＜0.01▲原始資料為偏態(tài)分布，轉(zhuǎn)化后仍為偏態(tài)分布，故采用兩獨立樣本或兩相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗

指標(biāo) 干預(yù)前干預(yù)組 對照組組間平行對照P值干預(yù)后干預(yù)組 對照組組間平行對照P值同組前后對照P值干預(yù)組 對照組心境總分 35.27±12.876 34.40±12.948 0.705 27.66±7.539 30.94±6.365 0.009＊＊ 0.000＊＊ 0.008＊緊張－焦慮 5.16±2.846 4.90±3.387 0.651 3.06±2.181 4.27±2.322 0.002▲＊＊ 0.000▲＊ 0.076憤怒－敵意 3.11±3.405 3.60±3.859 0.577▲ 2.14±1.612 2.95±2.113 0.040▲＊ 0.024▲＊ 0.150▲疲乏－遲鈍 4.47±3.300 4.30±3.310 0.749▲ 3.48±2.456 3.95±2.082 0.116▲ 0.066▲ 0.577▲精力一活力 14.23±3.711 13.02±3.630 0.064 13.34±2.807 12.46±2.285 0.054 0.097 0.235迷亂一混沌 4.70±2.158 5.00±2.095 0.394▲ 3.64±1.846 4.44±2.077 0.023▲＊ 0.001▲＊ 0.079▲抑郁一沮喪 3.59±2.948 3.57±3.036 0.921▲ 1.98±1.948 2.86±1.635 0.002▲＊ 0.000▲＊ 0.119▲

3 討論

3.1 治療性溝通系統(tǒng)對胃癌患者圍手術(shù)期應(yīng)對方式的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組的面對分值較干預(yù)前有所提高（P＜0.01），且高于對照組（P＜0.01）；回避壓抑、屈服、幻想及發(fā)泄分值較干預(yù)前有所下降（P＜0.01），且低于對照組（P＜0.05），差異均有顯著意義。這一結(jié)果映證了治療性溝通系統(tǒng)能優(yōu)化患者應(yīng)對方式這一假設(shè)。究其原因，可能與恰當(dāng)?shù)纳鐣С謱C體的增益作用有關(guān)［8］。一方面病友檔案的建立與現(xiàn)身說法能有效降低患者對疾病的恐懼感；另一方面，家庭凝聚力的充分調(diào)動，也使得患者更加勇于面對疾病。而在對照組中，患者應(yīng)對方式的變化不明顯，僅回避壓抑分值有小幅度下降（P＝0.039）。這一現(xiàn)象可能與患者經(jīng)過臨床治療后，能從心理上逐漸接受患病的事實有關(guān)。

3.2 治療性溝通系統(tǒng)對胃癌患者圍手術(shù)期心境狀態(tài)的影響 本研究表明，治療性溝通能顯著改善患者的負(fù)性心境狀態(tài)，這可能與兩種研究所采取的干預(yù)措施不同有關(guān)。本研究所采用的治療性溝通系統(tǒng)干預(yù)模式，注重患者信息需求的評估、供求平衡后專業(yè)信息的有效傳遞以及后期的例會反饋，這些都使得干預(yù)措施能夠真正“有的放矢”，從而保證信息傳遞的針對性與有效性［9］。雖然本研究的干預(yù)內(nèi)容涉及身體強度訓(xùn)練等，但本干預(yù)對患者的精力－活力、疲乏－遲鈍程度未見改善 （P＞0.05），這與國外的研究結(jié)果趨同［10］。究其原因，可能與患者術(shù)后身體還未完全恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，針對性、規(guī)范化的治療性溝通系統(tǒng)，能有效優(yōu)化胃癌患者圍手術(shù)期應(yīng)對方式，改善負(fù)性心境狀態(tài)，具備臨床實踐可行性。但因外科床位周轉(zhuǎn)率較快，干預(yù)效果聚焦于圍手術(shù)期等原因，本研究尚存在干預(yù)周期短、未追蹤隨訪患者術(shù)后生命質(zhì)量等問題，故后期課題的研究中，應(yīng)在此基礎(chǔ)上更加嚴(yán)謹(jǐn)，以保證干預(yù)效果的穩(wěn)定性及可重復(fù)性，以利于在臨床護理工作中的推廣與應(yīng)用。

［1］ Macdonald J.Role of post－operative chemoradiation in resected gastric cancer［J］.Journal of surgical oncoiogy，2005，90（3）：166－170.

［2］ Montazeri A.Health－related quality of life in breast cancer patients：a bibliographic review of the literature from 1974to 2007［J］.J exp clin cancer res，2008，27：32.

［3］ Hawighorst－Knapstein S，Brueckner D，Schoenefuss G，et al.Breast cancer care：patient information and communication as a preventive educational process［J］.Breast Care，2006，1（6）：375－378.

［4］ 王維利.護理學(xué)導(dǎo)論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：315－316.

［5］ 黃雪薇，郭寶江，王秀利，等.癌癥應(yīng)對問卷的編制與測評［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2007，21（8）：517－520.

［6］ 王建平，陳海勇，蘇文亮.簡式簡明心境問卷在癌癥病人應(yīng)用中的信、效度［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2004，118（6）：404－407.

［7］ Levy－Storms L.Therapeutic communication training in longterm care institutions：recommendations for future research［J］.Patient education and counseling，2008，73（1 ）：8.

［8］ Rini C，Jandorf L，Valdimarsdottir H，et al.Distress among inflammatory bowel disease patients at high risk for colorectal cancer：apreliminary investigation of the effects of family history of cancer，disease duration，and perceived social support［J］.Psycho－ontology，2008，17（4）：354－362.

［9］ Koutsopoulou S，Papathanassoglou E，Katapodi M，et al.A critical review of the evidence for nurses as information providers to cancer patients［J］.Journal of clinical nursing，2010，19（5－6）：749－765.

［10］ Cheville A，Girardi J，Clark M，et al.Therapeutic exercise during outpatient radiation therapy for advanced cancer：feasibility and impact on physical well－being［J］.American journal of physical medicine ＆rehabilitation，2010，89（8）：611－619.