吳嬌嬌，陳基明，張崢嶸，江 峰，逄 博，朱向明

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 1．超聲醫(yī)學(xué)科;2．影像中心，安徽 蕪湖 241001)

胰腺實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumors of pancreas，SPTP)是胰腺少見良性腫瘤之一，約占胰腺外分泌腫瘤的1% ～2%，具有惡性潛能或低度惡性，組織起源及發(fā)病機(jī)制不清?？砂l(fā)生于胰腺任何部位，以胰腺體、尾部多見，腫瘤多位于胰外，僅部分與胰腺組織相連。國內(nèi)外有關(guān)SPTP的報(bào)道并不多見，國內(nèi)有關(guān)SPTP的報(bào)道相對(duì)較少，至今不過幾十余例［1－2］。筆者回顧我院近10年6例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPTP患者的影像學(xué)表現(xiàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2000～2010年我院收治的經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的6例胰腺實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤患者資料，其中2例因腹部隱痛不適而就診，2例因捫及腹部包塊而就診，2例為體檢行腹部超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。6例患者均為女性，年齡26～38歲。入院常規(guī)血檢驗(yàn)及腫瘤標(biāo)記物檢測未見異常。

1．2 檢查方法 ①6例患者均行超聲檢查，分別采用日本阿洛卡 Aloak(型號(hào):SSD-1000，黑白超聲機(jī))、深圳邁瑞Mindray(型號(hào):MA78-0897，彩色多普勒超聲機(jī))、美國GE(型號(hào):P5，彩色多普勒超聲機(jī))檢查，3例常規(guī)檢查后囑患者飲水行進(jìn)一步復(fù)查。②其中4例進(jìn)行了CT檢查，分別采用德國西門子Siemens plus 4層 CT機(jī)、荷蘭飛利浦 Philips Brilliance 64層CT機(jī)掃描層厚5 mm，層間5 mm;4例均行增強(qiáng)，使用對(duì)比劑為碘比醇(300 mg/ml)，采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈推注，計(jì)量約80～100 ml，注射流率為3 ml/s，分別于30 s、60 s及120 s對(duì)病灶進(jìn)行分時(shí)相掃描。③2例進(jìn)行了MRI檢查，采用美國GESigna1．0TMR機(jī)，體線圈，掃描層厚5～6 mm，層間1～2 mm，常規(guī)采用軸位、冠狀位掃描，輔以矢狀位或其他體位。平掃橫斷面采用4通道腹部相控陣線圈，常規(guī)采用 T1WI、T2WI、T2WI+壓脂、CE、GRE-T1WI;T1WI:TR 100～250 ms，激發(fā)角為 50°～90°，TE 最短成 4．4 ms，層厚 3 ～5 mm，間距為 0，NEX 為0．75;T2WI:TR 3 000～4 000，TE 80～120;采用256×256的矩陣，激勵(lì)次數(shù)NEX為2，平掃后增強(qiáng)，使用對(duì)比劑為 Gd-DTPA，劑量為0．1 mmol/kg，橫斷面多時(shí)相增強(qiáng)。

1．3 圖像分析 所有圖像均由兩名以上高年資醫(yī)師共同進(jìn)行回顧性分析。分析病灶部位、大小、形態(tài)、邊緣、回聲或密度、信號(hào)、位置、強(qiáng)化、病灶與鄰近器官血管關(guān)系、淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移灶，并與病理結(jié)果相對(duì)照，意見不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)商取得一致意見。

2 結(jié)果

所有患者均行腹部B超檢查，表現(xiàn)為胰腺囊實(shí)混合性占位性病灶(見圖1)。其中2例位于胰頭，3例位于胰體，1例于胰尾，大小48 mm×15 mm×28 mm～23 mm×57 mm×78 mm，邊緣清晰，多數(shù)可見完整包膜，內(nèi)呈低回聲或等回聲，1例可見不規(guī)則鈣化強(qiáng)回聲，病灶周邊可見環(huán)狀血流信號(hào)，其中有4例腫瘤內(nèi)實(shí)性區(qū)可見少許血流信號(hào)，多普勒顯示為微動(dòng)靜脈，流速不完全相同。病灶對(duì)周邊組織有推擠，1例位于胰頭鉤突后下方壓迫肝門部血管，門靜脈及肝動(dòng)脈推擠、扭曲。1例病灶位于胰頭上方，壓迫胰管及膽總管開口，胰管、膽總管明顯擴(kuò)張。3例病灶位于胰腺體部，囑患者飲水后復(fù)查，在胃充盈的狀態(tài)下，超聲顯示較清晰，可見后方受推擠的脾靜脈;1例病灶位于胰尾的，因胃腸氣體干擾，病灶顯示欠清晰，從脾門切面可探及病灶，仔細(xì)探查，可見被壓迫的脾靜脈自病灶后方延伸往前。2例腹膜后探及腫大淋巴結(jié)。4例行CT平掃及增強(qiáng)檢查，并行3D及多平面重建，病灶均表現(xiàn)為橢圓形囊實(shí)性混雜密度灶，其中2例位于胰頭部，2例位于胰體部，病灶呈外生性生長，邊界清晰，2例病灶周邊可見斑片樣鈣化(見圖2)，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性成分有不同程度強(qiáng)化，動(dòng)脈期稍強(qiáng)化(見圖3)，隨著時(shí)間的推移，靜脈期及實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化越來越明顯，強(qiáng)化程度略低于胰腺實(shí)質(zhì)，腫瘤包膜強(qiáng)化明顯。胰頭部病灶可見胰管及膽總管受壓擴(kuò)張，肝門部血管受壓推擠。CT3D及多平面重建也可從不同角度更清晰、準(zhǔn)確顯示病灶與血管關(guān)系，2例腹膜后見多枚中等增大淋巴結(jié)影，4例病灶周邊臟器均未見明顯轉(zhuǎn)移。2例行MRI檢查，1例位于胰頭部，1例位于胰尾部，病灶表現(xiàn)為混雜信號(hào)影，其中囊性部分為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào);實(shí)性部分為T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào);1例腫瘤出血，T1WI為高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性部分可顯示中等程度強(qiáng)化，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化(見圖4)，隨著時(shí)間的推移，病灶強(qiáng)化越來越明顯。

圖1 腹部超聲示實(shí)液混雜回聲包塊，可見完整包膜，內(nèi)呈低、等回聲Fig 1 The yellow arrow shows the lesions was solid liquidmixed echo mass on ultrasound

圖2 CT平掃提示胰頭鉤突部混雜密度病灶，周邊厚薄不均環(huán)狀鈣化，邊界不清Fig 2 Mixed density lesions of the head of the pancreas uncinate process can be shown on CT scan，with peripheral uneven thickness annular calcification and unclear boundary

圖3 CT增強(qiáng)(動(dòng)脈期):胰腺頭鉤突部病灶不均勻稍強(qiáng)化，正常胰腺受壓推移Fig 3 Enhanced CT(arterial phase):The pancreas uncinate process lesion was uneven slightly strengthened，normal pancreas was pressed aside

圖4 MRI(動(dòng)脈期):胰腺頭鉤突部病灶不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見斑片狀低信號(hào)影Fig 4 MRI(arterial phase):The pancreas uncinate process lesion was uneven strengthened，showing patchy low signal intensity

3 討論

胰腺實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤為胰腺少見腫瘤，以青年女性多見，有報(bào)道男女比約為1∶9．5［3］。臨床表現(xiàn)較為隱匿，發(fā)病早期通常沒有特異性表現(xiàn)，臨床常見癥狀與周圍組織壓迫有關(guān)，部分可出現(xiàn)黃疸。最常見的癥狀為腹痛，或可觸及腹部包塊，包塊可緩慢增大，體檢除了上腹部腫塊外，缺少特異性表現(xiàn)，約20%的患者無明顯癥狀而意外發(fā)現(xiàn)，本病具惡性潛能，但較少發(fā)生轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散。本病相關(guān)血檢驗(yàn)對(duì)診斷無重要價(jià)值，其診斷主要依賴于影像學(xué)及影像學(xué)引導(dǎo)下的穿刺活檢。

SPTP通常是具完整包膜的較大腫塊，可發(fā)生在胰腺頭、體、尾部，體、尾部多于頭部［4］，此外偶有報(bào)道發(fā)生于胰腺以外的腹膜后、腸系膜甚至肝臟。腫瘤包膜大多完整，與周圍胰腺分界清楚，周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。鏡下示均有厚薄不一的纖維性包膜，腫瘤有實(shí)性區(qū)、囊性區(qū)及假乳頭區(qū)。假乳頭區(qū)腫瘤細(xì)胞圍繞血管周圍排列，以纖細(xì)的纖維血管為軸心形成假乳頭結(jié)構(gòu)，伴有不同程度的出血、壞死。腫瘤細(xì)胞有絲分裂的比率高，異型核增多，血管侵犯往往提示腫瘤惡變，但在SPTP無一項(xiàng)有預(yù)測意義［5］。由于SPTP獨(dú)特的形態(tài)學(xué)和生物學(xué)特點(diǎn)，在其起源上仍存在較多爭論，雖然進(jìn)行了大量的研究，至今其細(xì)胞起源仍不明確。免疫組化及電鏡顯示腫瘤同時(shí)具有內(nèi)分泌和外分泌組織成分。

SPTP超聲典型表現(xiàn)為邊緣銳利，包膜完整，體積較大的囊實(shí)性腫塊，其中囊性部分無回聲，實(shí)性部分為中等回聲，內(nèi)部可有分隔或不規(guī)則鈣化強(qiáng)回聲。彩色多普勒顯示腫瘤周邊可見少許環(huán)狀血流信號(hào)，內(nèi)部囊性區(qū)內(nèi)無血流信號(hào)，實(shí)性部分可探及少許微動(dòng)靜脈。有報(bào)道微小SPTP可能沒有囊性改變和包囊［6－7］。Mirko 等［7］報(bào)道對(duì)比增強(qiáng)超聲可見 SPTP典型表現(xiàn)，腫瘤呈現(xiàn)輕度的邊緣增強(qiáng)，提示可能為微小胰腺假乳頭狀實(shí)質(zhì)腫瘤對(duì)鄰近胰腺實(shí)質(zhì)的擠壓形成的假包膜，其高質(zhì)量的診斷性圖像和增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)觀察能力甚至優(yōu)于CT和MRI。病灶可壓迫推擠鄰近組織、器官及血管，以胰頭部腫瘤明顯，如本組2例胰頭部病灶，明顯壓迫門脈、胰管及膽總管。本病可有腹膜后淋巴結(jié)增大，本組2例腹膜后淋巴結(jié)增大。超聲檢查具有經(jīng)濟(jì)、快速便利的優(yōu)勢，且無放射性損害。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)活檢用于確診本病，Jani等報(bào)道其診斷準(zhǔn)確率達(dá)到75%［8］。SPTP的CT典型表現(xiàn):腫瘤多位于胰腺邊緣，呈外生性生長，為囊實(shí)性，可大可小，包膜完整，腫瘤密度取決于腫瘤實(shí)性和囊性成分比例，常為囊實(shí)混合性，偶見單純囊性或單純實(shí)性腫塊密度。腫瘤可見鈣化和出血，鈣化多位于腫瘤周邊部，表現(xiàn)為斑片樣，多少不一。CT對(duì)鈣化顯示有優(yōu)越［9－10］，V增強(qiáng)掃描實(shí)性部分漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度略低于胰腺組織，包膜強(qiáng)化明顯，但這些表現(xiàn)在診斷上無明顯特異性［11］。增強(qiáng)CT同樣可清楚顯示腫瘤對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)及血管的受壓推移。MSCT多平面成像及三維重建可從多角度更準(zhǔn)確顯示腫瘤與周圍血管關(guān)系。CT可清楚顯示腹膜后淋巴結(jié)增大。本組4例檢查均呈囊實(shí)性混雜密度，2例病灶周邊部鈣化，2例腹膜后淋巴結(jié)中等增大。CT引導(dǎo)下的穿刺活檢有診斷價(jià)值，但只有約25%的SPTP是由CT引導(dǎo)的穿刺活檢來明確診斷的［12］。MRI組織分辨率高，可多方位直接成像，對(duì)于顯示腫瘤及其鄰近組織結(jié)構(gòu)關(guān)系十分優(yōu)越。SPTP在MRI上多表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜信號(hào)影，其信號(hào)特征與腫瘤的組織成分有關(guān)。多表現(xiàn)為混雜長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤呈漸進(jìn)性中等強(qiáng)化。MRI可顯示SPTP出血，信號(hào)強(qiáng)度與出血時(shí)間長短有關(guān)，T1WI多表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)，T2WI多表現(xiàn)為不均勻低信號(hào)。

年輕女性，符合上述USG、CT、MRI表現(xiàn)的胰腺腫瘤，可考慮為本病。本病鑒別診斷包括:①非功能性胰島細(xì)胞瘤:血供較為豐富，一般強(qiáng)化顯著。②囊腺瘤:多房性囊性腫塊，壁和分隔可鈣化，囊壁及分隔強(qiáng)化明顯。③胰腺癌:乏血供腫瘤，增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化不明顯，包膜不完整，呈浸潤性生長，常侵犯周圍結(jié)構(gòu)。

SPTP是胰腺少見腫瘤，發(fā)病隱匿，臨床缺乏特異性表現(xiàn)，其診斷主要依賴于影像學(xué)，確診需要影像學(xué)引導(dǎo)下的活檢病理檢查。本病多數(shù)屬低度惡性，主要治療方式為手術(shù)切除，術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查對(duì)于手術(shù)策略的制定有重要的參考價(jià)值，除了傳統(tǒng)開腹手術(shù)外，對(duì)于沒有局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的SPTP可采取侵襲小的微創(chuàng)手術(shù)治療［13－15］。

［1］ LAM KY，LO CY，F(xiàn)AN ST．Pancreatic solid-cystic-papillary tumor:clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature［J］．World J Surg，1999，23:1065 －1050．

［2］ 康維明，廖泉，趙玉沛，等．胰腺實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤的外科診治［J］．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，26(3):310 －312．

［3］ MADAN AK，WELDON CB，LONG WP，et al．Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas［J］．J Surg Oncol，2006，85:193 － 198．［4］ SALLA C，CHATZIPANTELIS P，KONSTANTINOU P，et al．Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology diagnosis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas:a case report and literature review［J］．World JGastroenterol，2007，13:5158 －5163．

［5］ CHANG H，GONGY，XUJ，et al．Clinical Strategy for the Management of Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas:Aggressive or Less［J］?International Journal of Medical Sciences，2010，7(5):309－313．

［6］ HYANG-EUN SEO，MYUNG-KWON LEE，YOUNG-DOO LEE，et al．Solid-pseudopapillary Tumor of the Pancreas［J］．J Clin Gastroenterol，2006，60:919 －922．

［7］ MIRKO D'ONOFRIO，ROBERTO MALAGO，F(xiàn)RANCESCA VECHIATO，et al．Contrast-Enhanced Ultrasonography of Small Solid Pseudopapillary Tumors of the Pancreas:Enhancement Pattern and Pathologic Correlation of 2 Cases［J］．J Ultrasound Med，2005，26:869 －856．

［8］ JANI N，DEWITT J，ELOUBEIDI M，et al．Endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration for diagnosis of solid pseudopapillary tumors of the pancreas:a multicenter experience［J］．Endoscopy，2008，60(3):200 －203．

［9］ CANTISANI V，MORTELE KJ，LEVY A，et al．MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas in adult and pediatric patients［J］．AJR Am J Roentgenol，2003，181:395 －601．

［10］葛玉杰，聞彩云．胰腺實(shí)體假乳頭狀瘤CT診斷分析［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11(5):565 －566．

［11］COLEMAN KM，DOHERTY MC，BIGLER SA．Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas［J］．Radiographics，2003，23:1666 －1668．

［12］KY A，SHILYANSKY J，GERSTLE J，et al．Experience with papillary and solid epithelial neoplasms of the pancreas in children［J］．JPediatr Surg，1998，33:62 － 66．

［13］LEE W，PARK Y，CHOI J，et al．Solid and papillary neoplasms of the pancreas［J］．Yonsei Medical J，1996，37:131 －161．

［14］BAKER MS，BENTREM DJ，UJIKI MB，et al．A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy［J］．Surgery，2009，166:635 －663．

［15］MARINIS A，ANASTASOPOULOS G，POLYMENEAS G．A solid pseudopapillary tumor of the pancreas treated with laparoscopic distal pancreatectomy and splenectomy:a case report and review of the literature［J］．Journal of Medical Case Reports，2010，6:387．