李慶祝，翟 建，何金泉

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 影像中心，安徽 蕪湖 241001)

百草枯(paraquat，PQ)中毒已成為嚴重影響人民群眾健康的內科急危重癥，中毒后常表現(xiàn)為多器官功能損害或(和)衰竭，其中以肺損傷最常見，而且表現(xiàn)突出，引起不可逆的進行性纖維化而導致死亡［1］。HRCT是目前顯示肺纖維化的最佳方法，本文收集了我院2008～2011年收治的有完整臨床資料的31例胸部HRCT進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本院2008年1月～2011年12月期間急救中心收治的有完整影像資料的31例百草枯中毒患者的HRCT圖像，其中男9例，女22例，年齡16～65歲。所有病例均有明確的百草枯中毒史，且排除感冒、結核等疾病，27例系服毒自殺，4例為噴藥除草時中毒。31例患者主要呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣、呼吸困難。收入院時均進行了首次胸部HRCT檢查，時間1 d內，復查時間分別在1周、3周、6周左右。

1．2 儀器與掃描方法 患者均采用Philip Brilliance 64 Plus螺旋 CT做螺旋橫斷高分辨 CT(HRCT)掃描，層厚1 mm，層間距1 mm，螺距為1．0，算法為骨算法，觀察病灶的微細結構。對本組病例不同時相(1 d、1周、3周、6周)分別進行HRCT掃描。

2 結果

本組收集的31例患者均為中毒后1 d內入院，同時進行首次HRCT檢查，4例表現(xiàn)為淺淡磨玻璃樣密度影，5例表現(xiàn)為肺紋理增多，其余患者均無異常發(fā)現(xiàn)。1周后復查20例出現(xiàn)磨玻璃密度影，以雙肺中外帶為主，其中5例為彌漫性分布;7例有滲出、實變影，表現(xiàn)為肺內斑片狀或大片狀高密度影;8例表現(xiàn)為肺紋理增多、模糊;3例出現(xiàn)了肺纖維化改變，但以肺周圍胸膜下為主。3周后復查13例可見磨玻璃密度影;19例表現(xiàn)為肺實變，其中11例可見空氣支氣管征;21例表現(xiàn)為不同程度肺纖維化，其主要征象為胸膜下線(9/31)、小葉內間隔增厚(13/31)、蜂窩狀影(7/31)、印戒征(5/31)等以間質纖維化為主的影像表現(xiàn)。6周后復查肺部主要為纖維化表現(xiàn)者25例，且較前加重，呈彌漫性，表現(xiàn)為蜂窩狀影(22/31)、網(wǎng)格狀影(19/31)及支氣管擴張(11/31)等。具體胸部HRCT表現(xiàn)與中毒時間見表1。

表1 百草枯中毒患者胸部HRCT表現(xiàn)與中毒時間的關系(例)Tab 1 The relationship between time progress and HRCT results for paraquat poisoning(cases)

3 討論

3．1 中毒機制 百草枯(paraquat，PQ)又稱克無蹤、一掃光，是一種非選擇性、接觸性除草劑，患者常因服毒自殺或噴藥除草時引起中毒。百草枯中毒常導致多器官損害，但肺部損害最重，這主要由于肺內氧含量高而抗氧化劑濃度低，因而對肺有特異性，對肺組織具有較強的親和力，所以在肺中濃度較高，在肺組織中的濃度是其他組織的10～90倍，其損害程度較其他組織嚴重，形成“百草枯肺(paraquat lung)”［2］。中毒機制與超氧離子的產(chǎn)生有關，吸收后主要蓄積于肺組織，被肺泡Ⅰ、Ⅱ型細胞主動攝取和轉運，線粒體還原酶Ⅱ、細胞色素C還原酶催化，產(chǎn)生超氧化物陰離子自由基及過氯化氫等，引起細胞膜脂質過氧化，造成細胞破壞，尤其是肺臟受損最突出、嚴重，最終導致纖維化［3］。還可造成肝、腎和其他許多組織器官的損傷，以及多系統(tǒng)組織器官的功能障礙。肺纖維化常在中毒后1周左右發(fā)生，3～6周左右達到高峰，最終因肺纖維化呼吸窘迫綜合征死亡［4－5］。

3．2 百草枯中毒肺部損害病理及HRCT表現(xiàn) 百草枯中毒胸部表現(xiàn)主要以肺改變?yōu)橹?，肺部HRCT表現(xiàn)隨時間不同而變化，具有臨床分期特征。肺部基本病變?yōu)樵鲋承约氈夤苎缀头闻菅祝?－7］，中毒1 d內僅4例表現(xiàn)為散在淺淡磨玻璃密度影，5例表現(xiàn)為肺紋理增多，其余均未見異常。中毒1周左右HRCT掃描最常見征象是磨玻璃樣密度影(圖1、4)，本組有20例(20/31)，且以雙肺中外帶為主，其中5例為彌漫性分布(圖4a)，其病理基礎是肺水腫、出血和炎性細胞浸潤，磨玻璃樣密度影發(fā)生實變并伴發(fā)細支氣管擴張［8］。中毒3周左右隨病變不斷加重，病變密度不斷增高，形成肺實變(圖2)，本組有19例(19/31)，表現(xiàn)為肺內斑片狀或大片狀高密度影，病灶內可見空氣支氣管征11例(11/19)。有21例(21/31)可見肺纖維化改變，表現(xiàn)為小葉間隔增厚、胸膜下線(圖3)、蜂窩狀影及印戒征等;此期肺部影像學變化呈持續(xù)加重、變化過程連續(xù)，無明顯界限可分。中毒6周左右肺部改變主要以纖維化為主，肺實變及磨玻璃樣密度影減少或消失，肺纖維化25例(25/31)，表現(xiàn)為蜂窩狀或網(wǎng)格狀改變及支氣管擴張(圖5)。病理基礎是肺內炎性滲出物機化，間質成纖維細胞增生，同時肺泡上皮及基膜的破壞，不能被Ⅰ型上皮細胞修復，成纖維細胞伸入肺泡內，肺泡內外成纖維細胞增生而導致不可逆、進行性肺纖維化［9］。此外，百草枯中毒在造成肺損害同時可出現(xiàn)胸腔積液(圖1)、氣胸、縱隔氣腫(圖4a)、皮下氣腫等改變。百草枯中毒還可以引起心臟形態(tài)改變，主要表現(xiàn)為心臟增大及心包積液(圖1)，其病因為心肌細胞受累所致。

圖1 中毒1周時CT掃描圖片

圖2 中毒3周時CT掃描圖片

3．3 百草枯中毒的臨床治療 百草枯口服吸收快，病程變化迅速，病死率高，徹底清除毒物成為搶救成功的關鍵。應立即采取洗胃和服用活性碳清除消化道內毒物;對經(jīng)皮膚接觸者立即換掉污染衣物，用堿性液清洗皮膚;大劑量靜脈補液及利尿可加速體內毒素的排泄;并用血液透析方法清除血液中的毒素，以減少對肺部和肝、腎器官的損害;用大劑量激素減緩肺部纖維化的進程和氧自由基的損害;患者出現(xiàn)明顯呼吸功能障礙時可采用吸氧或使用呼吸機來代替自主呼吸以加大供氧量，改善呼吸窘迫狀況。

圖3 中毒3周時CT掃描圖片

圖4 不同時相CT掃描結果

圖5 中毒6周時CT掃描圖片

3．4 HRCT表現(xiàn)及預后評價 本組資料顯示百草枯中毒1 d僅4例出現(xiàn)磨玻璃樣密度影，1周肺部主要表現(xiàn)為磨玻璃密度影20例(20/31)，3周主要表現(xiàn)為磨玻璃密度影13例(13/31)、肺實變19例(19/31)、肺纖維化21例(21/31)，6周主要表現(xiàn)為肺纖維化25例(25/31)，可見百草枯中毒肺損害的主要病理演化過程是一個由毛玻璃密度影、肺實變到逐漸纖維化的過程。HRCT具有分辨率高、顯示結構清晰及無重疊等優(yōu)勢，能夠很好地顯示百草枯中毒肺損傷的病理演化過程，顯示其形態(tài)學和病理學改變，所以HRCT檢查對百草枯中毒肺損傷的發(fā)現(xiàn)和進展分析具有明顯優(yōu)勢，特別是HRCT對早期肺損傷的輕微病變及肺水腫改變具有一定的特征性，HRCT表現(xiàn)是評判患者中毒程度較直觀的依據(jù)［10］，中毒后1 d至1周可以出現(xiàn)毛玻璃樣密度影，并常伴有過度通氣，臨床提示病情較重，預后較差。中毒后3周以滲出、實變和肺纖維化為主，毛玻璃樣密度影可持續(xù)存在;此期，磨玻璃樣密度、肺實變和肺纖維化改變的發(fā)生頻率較高，具有一定特征性，且程度、范圍與臨床轉歸具有正相關性。中毒后6周以肺實變、肺氣腫及廣泛纖維化為主要表現(xiàn)，肺功能較差，肺損害嚴重，肺部HRCT顯示肺損害范圍越大，病情越重，預后越差。由此可見，百草枯中毒胸部HRCT表現(xiàn)與患者預后有明顯正相關性。總之，百草枯中毒HRCT的影像表現(xiàn)與其臨床發(fā)展具有一致性，對病程的進展和預后的判斷均具有重要意義。

［1］ AFZALI S，GHOLYAF M．The effectiveness of combined treatment with methylprednisolone and cyclophosphamide in oral paraquat poisoning［J］．Arch Iran Med，2008，11(4):387 －391．

［2］ NEVES FF，SOUSA RB，PAZIN-FILHO A，et al．Severe paraquat poisoning:clinical and radiological findings in a survivor［J］．J Bras Pneumol，2010，36(4):513 －516．

［3］ 荊利民，葛永強，李振強，等．HRCT對急性百草枯中毒肺損傷的影像與臨床評價［J］．實用醫(yī)技雜志，2007，16(32):4386－4387．

［4］ BROWNE G，BHAVSAR M，O'KANE CM，et al．A potential role for keratinocyte growth factor and clarithromycin in the treatment of paraquat overdose［J］．QJM，2010，103(8):611 － 613．

［5］ LIU SHULIN，LIU KAN，SUN QIANG，et al．Consumption of hydrogen water reduces paraquat-induced acute lung injury in rats［J］．Journal of Biomedicine and Biotechnology，2011，1 －7．

［6］ 金丹，包權，王輝，等．百草枯中毒肺損害的高分辨力CT表現(xiàn)分析［J］．醫(yī)學綜述，2011，17(10):1580 －1581．

［7］ 丁國旭，溫麗娟，沈建飛，等．百草枯中毒的胸部影像分析［J］．中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，23(1):29 －30．

［8］ 邢鵬毅，梁家明，姚斯元，等．百草枯中毒致肺損傷的64層螺旋CT 表現(xiàn)［J］．實用醫(yī)藥雜志，2010，27(12):1072 －1073．

［9］ BUREKHARDT A．Alveolitis and collapse in the pathogenesis of pulmonary fibrosis［J］．Am Rev Respir Dis，1989，140(2):513 －524．

［10］漆明剛，伍丹．百草枯肺高分辨CT掃描的早期表現(xiàn)及臨床預后分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(18):2760 －2762．