白 鴿， 何俊瑛， 王蓓蕾， 鄒月麗

大腦膠質(zhì)瘤病(Gliomatosis cerebri，GC)是一種以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞彌漫侵襲性生長為特點的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤，通過胼胝體浸潤生長到對側(cè)大腦半球是其最常見的播散途徑?，F(xiàn)本文報道1例罕見的以胼胝體浸潤生長伴腦脊液播散為特征的大腦膠質(zhì)瘤病。

1 臨床資料

患者，男性，18歲，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)膽小害怕、發(fā)作性心慌，并逐漸加重，1個月前出現(xiàn)幻嗅、言語紊亂伴雙下肢麻木，半個月前出現(xiàn)雙下肢無力伴記憶力下降于2011年10月17日來我院門診。個人史、既往史、家族史未見異常。體檢:心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語利，記憶力下降，顱神經(jīng)查體未見異常，頸稍有抵抗，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，雙側(cè)病理反射未引出，克氏征、布氏征陰性，跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽性，直線行走不能。頭部MRI+增強匯報:雙側(cè)額顳葉、島葉、鞍上池、下丘腦及基底節(jié)區(qū)可見對稱性長T1長T2高FLAIR片狀信號，強化示病灶中點狀強化及部分腦膜強化(見圖1);腰穿檢查:(2011年10月17日)壓力185.6mmH2O，腦脊液蛋白2.71g/L，腦脊液細(xì)胞學(xué)示單核-激活性單核細(xì)胞增多(見圖2A)，余檢查未見異常;(2011年10月21日)壓力234.6mmH2O，腦脊液蛋白4.85g/L，腦脊液細(xì)胞學(xué)示激活性單核細(xì)胞明顯增多(見圖2A)，余腦脊液檢查未見異常;腦脊液結(jié)核DNA檢測陰性;余檢查結(jié)果無特殊。初步診斷為顱內(nèi)感染性疾病腦實質(zhì)結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎的可能性大病毒性腦炎不除外，給予抗結(jié)核、抗病毒等藥物治療，癥狀逐漸加重。后行腦組織活檢，病理確診為大腦膠質(zhì)瘤病，家屬放棄治療回家，發(fā)病后6個月隨訪患者雙下肢已不能行走，生活不能自理，發(fā)病后18個月患者死亡。明確診斷后行腦脊液免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示:腦脊液MGMT(+)和GFAP(+)(見圖2B)。

2 討論

GC是一種罕見的腦實質(zhì)腫瘤，腫瘤細(xì)胞主要沿神經(jīng)束、神經(jīng)細(xì)胞及血管周圍生長，常破壞大腦白質(zhì)的聯(lián)合纖維，通過聯(lián)合纖維播散到對側(cè)大腦半球，其中最常見的就是侵犯胼胝體，有報告GC累及胼胝體可占80%左右，以胼胝體膝部變肥厚最常見，其次也可見到視交叉和前連合受累。本文報道的1例GC通過相關(guān)檢查證實不但有胼胝體浸潤，并同時伴有腦脊液播散，現(xiàn)國內(nèi)外尚無相關(guān)文獻(xiàn)報道。

GC的發(fā)病機制尚不明確，病變部位不特異，通常累及2個以上的腦葉，以白質(zhì)受累為主。到目前為止，GC的發(fā)病機制主要有以下3種假說:(1)腦神經(jīng)膠質(zhì)系統(tǒng)先天發(fā)育障礙，最終使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞呈瘤細(xì)胞變，形成彌漫性擴散的腫瘤;(2)多個腫瘤中心起源離心擴散呈彌漫性浸潤;(3)單發(fā)腫瘤經(jīng)灶內(nèi)增殖擴散或區(qū)域性轉(zhuǎn)移擴散形成大腦膠質(zhì)瘤病［1］。

本文患者病變累及3對腦葉，且極度對稱彌漫，病理診斷為大腦膠質(zhì)瘤病，雖不知腫瘤的起源是多中心還是單發(fā)，但經(jīng)磁共振證實存在腫瘤細(xì)胞通過胼胝體嘴部及前連合等白質(zhì)聯(lián)合纖維浸潤生長，同時腦脊液細(xì)胞學(xué)異常及強化顱底腦膜受累，證實存在腦脊液播散可能性。GC細(xì)胞通過胼胝體浸潤生長到對側(cè)大腦半球是最常見的傳播途徑，Shin等［2］也認(rèn)為，大腦膠質(zhì)瘤病常常有胼胝體的受累，在矢狀面或冠狀面上可見到胼胝體局灶或彌漫性膨脹。Price等［3］證實在常規(guī)的磁共振成像上腫瘤浸潤的纖維甚至可顯示是正常的，而彌散張量磁共振成像(DTI)可以揭示常規(guī)磁共振檢查所不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤浸潤病變［3，4］，可以在CT顯示腫瘤前6w顯示異常。GC除通過腦白質(zhì)纖維束浸潤生長外，還可通過腦脊液播散傳播，Grabb等［5］報道33例GC患者中有11例(占33%)是通過腦脊液進(jìn)行播散傳播的。MGMT在膠質(zhì)瘤組織中高表達(dá)，它通過接受鳥嘌呤O6位上異常的烷基，可以防止細(xì)胞基因的進(jìn)一步突變發(fā)生，而導(dǎo)致反饋性的增多。魏新亭等［6］對59例人腦膠質(zhì)瘤標(biāo)本和10例正常腦組織進(jìn)行MGMT免疫組化檢測，結(jié)果顯示正常腦組織中無MGMT的表達(dá)，在膠質(zhì)瘤組織中表達(dá)陽性率為71.2%，提示MGMT的表達(dá)與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生有一定的關(guān)系。此外，GC組織的細(xì)胞分化程度越差，粘附基質(zhì)能力越強，腦脊液、柔腦膜轉(zhuǎn)移的可能性越大，且腦脊液播散的出現(xiàn)會加速膠質(zhì)瘤患者的死亡。Onda等［7］經(jīng)免疫組織化學(xué)染色證實GFAP陽性的GC組織脫落的腫瘤細(xì)胞更具有侵襲性。分析本文報道的GC患者，病變通過胼胝體浸潤及腦脊液播散這兩種傳播途徑導(dǎo)致對稱彌漫性病變，雖然仍不確定原發(fā)病灶是多中心起源還是單發(fā)的腫瘤病灶，但由于其位于大腦深部，靠近顱底，除累及胼胝體嘴部、前聯(lián)合等腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)外，還破壞血腦屏障，累及部分腦膜，刺激機體，動員血液中的單核細(xì)胞至蛛網(wǎng)膜下腔，形成激活型單核細(xì)胞殺滅腫瘤細(xì)胞。Shenoy等［8］認(rèn)為腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞是確診腦膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)。腦膜癌病可由其他系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移引起，也可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤種植播散引起，主要波及軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及硬腦膜。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤中膠質(zhì)瘤最常見，約占40%。Wasserstrom等［9］報道一次腰穿腫瘤細(xì)胞陽性率僅為60%。何俊瑛等［10］通過分析20例腦膜癌患者腦脊液細(xì)胞學(xué)變化特征，報道有些腦膜癌病首次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)明顯的腫瘤細(xì)胞，而只表現(xiàn)為激活型單核細(xì)胞比例明顯增高，甚至可高達(dá)50%以上，是腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)前的警告細(xì)胞、先前細(xì)胞，是早期腦膜癌的腦脊液細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)。本文GC患者理應(yīng)再復(fù)查腦脊液細(xì)胞學(xué)，增加發(fā)現(xiàn)典型腫瘤細(xì)胞的機率。

現(xiàn)針對此病例總結(jié)以下兩點:(1)應(yīng)與單純皰疹性腦炎相鑒別，我們造成誤診的原因是該患者的腦脊液中沒有發(fā)現(xiàn)典型的腫瘤細(xì)胞以及磁共振上的表現(xiàn)這兩點，所以應(yīng)緊密結(jié)合臨床和腦脊液檢查;(2)由于磁共振上病變靠近中線，呈蝶狀，還應(yīng)與多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相鑒別，后者瘤內(nèi)常有囊變、壞死及出血，均有明顯的占位效應(yīng)，且增強后呈厚薄不一的不規(guī)則環(huán)狀強化。故對于臨床上懷疑GC的患者應(yīng)行頭部磁共振成像及多次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，尤其是腦脊液中激活性單核細(xì)胞明顯增多的患者更應(yīng)引起我們的注意，以提高GC的早期診斷率，患者得到及時治療，但確診仍需行組織學(xué)檢查。

圖1 A、B示雙側(cè)額顳葉、島葉、鞍上池、下丘腦及基底節(jié)可見對稱性長T1長T2斑片狀信號(箭頭所示)圖B從矢狀位顯示胼胝體受累(箭頭所示)，圖C示強化后病變區(qū)點狀強化及部分腦膜強化(箭頭所示)

圖2 圖A顯示的為激活型單核細(xì)胞;圖B示MGMT(+)的結(jié)果

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