葛許華， 王 苗， 邵 麗

腦血管病的發(fā)病率、病死率、致殘率逐年升高，已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。進(jìn)一步加大防治力度、盡快降低卒中的發(fā)病率和病死率已成為當(dāng)前一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和溶栓治療的發(fā)展，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn)和處理缺血性腦血管病的關(guān)鍵時(shí)機(jī)［1］。TIA患者腦血流輕度失調(diào)但可以代償，及時(shí)有效地治療可明顯改善預(yù)后。但以往對(duì)TIA患者的診斷手段欠缺，造成診斷不明，處理不當(dāng)。

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)是功能性顯像，在缺血性腦血管病的研究中有很大優(yōu)勢(shì)，能夠早期發(fā)現(xiàn)腦血流灌注異常，可以對(duì)疾病過程中的變化進(jìn)行客觀靈敏的監(jiān)測(cè)，在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。鑒于此，我院應(yīng)用奧扎格雷治療并行SPECT腦血流灌注顯像追蹤觀察27例TIA患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年12月～2012年5月53例初次發(fā)病且未經(jīng)任何治療的TIA患者，入選標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)提出的TIA新定義:“TIA是指由局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫的神經(jīng)功能缺失發(fā)作，且沒有急性梗死的證據(jù)”［2］。均在患者發(fā)病后24h行MRI檢查未見梗死病灶(DWI正常)，除外腦梗死及其它顱腦疾病。隨機(jī)分為奧扎格雷治療組27例和非奧扎格雷治療組26例。奧扎格雷治療組中男18例、女9例，平均年齡(64.1±5.1)歲;非奧扎格雷治療組中男17例、女9例，平均年齡(63.9±4.8)歲。兩組年齡、性別構(gòu)成比相似，無顯著性差異。

1.2 方法 兩組患者均在入院后24h內(nèi)行腦血流灌注顯像，治療2w后行第二次腦血流灌注顯像觀察放射性減低區(qū)范圍減小為有效。奧扎格雷治療組:應(yīng)用奧扎格雷80mg加氯化鈉溶液250ml，一次/d靜脈滴注;低分子右旋糖苷500ml加丹參20ml，一次/d靜脈滴注，14d一療程。非奧扎格雷治療組:低分子右旋糖苷500m l加丹參20ml，一次/d靜脈滴注，14d一療程。

采用美國(guó)GE公司研制的最新型多功能分子影像診斷設(shè)備-Infinia(VC)Hawkeye4 SPECT-PET/CT(單光子-正電子發(fā)射型/X線計(jì)算機(jī)斷層)顯像儀。锝液及ECD藥盒由中國(guó)原子能科學(xué)研究院同位素研究所提供。靜脈注射99mTc-ECD(雙半胱乙酯)740-1110Mbq(20-30mci)，20min顯像，取仰臥位，頭部固定于頭盔，探頭盡量貼近患者頭部，雙探頭分別旋轉(zhuǎn) 180。，3。/30s/楨，矩陣 128 ×128，放大倍數(shù) 1.0，應(yīng)用 Parallel重建，Batterworter濾波函數(shù)，截止頻率0.5，陡度因子10，三維重建獲得橫斷面、冠狀斷面和矢狀斷面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)分類資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)兩組的定量資料如果符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合條件采用秩和檢驗(yàn)。多組資料定量滿足參數(shù)檢驗(yàn)條件則采用方差分析，否則采用秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)過程使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0完成。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 奧扎格雷治療組經(jīng)干預(yù)治療14d后，3例發(fā)生腦梗死，24例臨床癥狀全部消失，均無復(fù)發(fā)，已達(dá)臨床治愈出院，奧扎格雷干預(yù)治療有效率88.89%。非奧扎格雷治療組8例進(jìn)展發(fā)生腦梗死，18例用藥14d后臨床癥狀全部消失，達(dá)臨床治愈出院，治療有效率約69.23%。

2.2 SPECT檢測(cè) 奧扎格雷治療組干預(yù)治療前15例(55.56%)腦血流灌注顯像異常。治療后14d復(fù)查SPECT除3例腦梗死外，4例腦血流灌注恢復(fù)正常，7例放射性減低區(qū)較治療前都有不同程度的好轉(zhuǎn)，1例放射性減低區(qū)無變化。非奧扎格雷治療組14例(53.85%)腦血流灌注顯像異常，12例未見異常。治療后14d復(fù)查，除8例腦梗死外，1例腦血流灌注恢復(fù)正常，2例放射性減低區(qū)較治療前有不同程度的好轉(zhuǎn)，3例放射性減低區(qū)無變化。兩組在臨床療效以及腦血流灌注的改善上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組患者治療前后SPECT及臨床結(jié)果

3 討論

近年來TIA發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，新定義取消了時(shí)間的限定，而是基于組織學(xué)定義，更準(zhǔn)確反映缺血腦損傷，促進(jìn)急性腦缺血的快速治療。TIA患者腦血流輕度失調(diào)但可以代償，如未經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委?，大約1/3在數(shù)年內(nèi)可發(fā)生完全性腦梗死，1/3經(jīng)歷反復(fù)發(fā)作損害腦的功能，1/3經(jīng)治療緩解，及時(shí)有效的治療可明顯改善預(yù)后。

腦血流在腦組織的營(yíng)養(yǎng)、能量供給和代謝上均有重要的作用，腦血流的測(cè)定無疑是研究腦功能比較重要的方法之一。目前應(yīng)用于臨床的腦血流變化的檢查手段主要包括:經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、CT血管成像(CTA)、MR血管成像(MRA)、SPECT腦血流灌注顯像、FDG腦代謝顯像。前三者是通過觀察腦血管內(nèi)血流的變化情況，進(jìn)而推測(cè)腦細(xì)胞功能的受影響程度，均不能直接反映腦細(xì)胞功能的改變。SPECT腦血流灌注顯像、FDG腦代謝顯像都是腦功能顯像技術(shù)，可以反應(yīng)腦組織的各種生理過程。這些生理過程包括腦血流、局部作用物代謝、蛋白質(zhì)合成、細(xì)胞膜的傳輸作用和受體的位置、密度和分布等。FDG腦代謝顯像成本高、操作復(fù)雜，在臨床及科研應(yīng)用中受到限制;而SPECT腦血流灌注顯像安全、價(jià)廉，通過靜脈注射示蹤劑，根據(jù)其在腦內(nèi)的分布，可反映腦的血流充盈情況。國(guó)外研究證明SPECT腦血流灌注顯像在短暫性腦缺血發(fā)作缺血灶范圍的判定及急性期腦梗死缺血半暗帶的識(shí)別有一定的診斷意義。

由于TIA起病突然，癥狀消失快，為腦局部一過性缺血，大多不產(chǎn)生腦組織形態(tài)學(xué)改變，普通CT和MRI檢查大多正常，而腦血流灌注顯像是腦的功能性顯像，可以探查到腦的血流灌注及代謝等功能方面的變化，這些變化常常在腦的結(jié)構(gòu)性損傷之前出現(xiàn)，是疾病早期的病理生理異常表現(xiàn)，通常早于CT或MRI等解剖影像，也可在經(jīng)過治療后，腦的結(jié)構(gòu)性損傷恢復(fù)正常后繼續(xù)存在，并對(duì)提示后遺癥的發(fā)生起重要作用。Chollet等報(bào)道TIA早期進(jìn)行SPECT檢查，TIA的確診率高達(dá)97%，能靈敏反映rCBF變化，探查到腦的代謝和功能性損傷;Palvice發(fā)現(xiàn)“SPECT對(duì)TIA的靈敏度為36%”［3］。所以它對(duì)TIA的診斷、尤其是早期診斷以及對(duì)預(yù)后和療效觀察都有十分重要的臨床意義。

本組53例患者符合TIA新定義界定范圍。而且發(fā)病24h后經(jīng)MRI檢查均正常，排除了腦梗死。在奧扎格雷干預(yù)治療前27例經(jīng)SPECT檢查，15例有腦血流灌注減低區(qū)即腦缺血區(qū)，其中基底節(jié)區(qū)放射性減低8例，右顳葉、額葉區(qū)放射性減低3例，右側(cè)枕葉放射性減低2例，左側(cè)小腦放射性減低2例。12例未見異常腦缺血病灶，檢出率55.56%。經(jīng)干預(yù)治療的27例患者中，除了3例病情進(jìn)展發(fā)生腦梗死外，24例經(jīng)14d的干預(yù)治療臨床癥狀全部消失，觀察7d無復(fù)發(fā)，已達(dá)臨床治愈。奧扎格雷干預(yù)治療的臨床有效率為88.89%。有腦血流灌注減低的15例患者中除3例腦梗死外，12例中4例腦血流灌注恢復(fù)正常，7例放射性減低區(qū)較治療前都有不同程度的好轉(zhuǎn)，1例放射性減低區(qū)無變化，復(fù)查SPECT有效率73.33%。非奧扎格雷治療組26例，治療前經(jīng)SPECT檢查14例腦血流灌注顯像異常，其中基底節(jié)區(qū)放射性減低7例，左側(cè)顳葉、枕葉放射性減低4例，左側(cè)頂葉放射性減低3例。12例未見異常。在治療過程中有8例發(fā)生腦梗死，18例14d后臨床癥狀全部消失，臨床治療有效率69.23%?；A(chǔ)治療后14d復(fù)查SPECT腦血流灌注顯像，14例異常者除8例腦梗死外，6例中1例腦血流灌注恢復(fù)正常，2例放射性減低區(qū)較治療前有不同程度的好轉(zhuǎn)，3例放射性減低區(qū)無變化，復(fù)查SPECT有效率為21.43%。兩組患者治療前后臨床結(jié)果及SPECT復(fù)查比較顯示奧扎格雷治療組療效高于非奧扎格雷治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

奧扎格雷可特異性抑制血栓素合成酶，抑制TXA2生成，促進(jìn)產(chǎn)生前列環(huán)素PGI2，改善TXA2和PGI2的平衡關(guān)系，具有抗血小板聚積和擴(kuò)張血管作用，改善大腦內(nèi)微循環(huán)障礙和能量代謝異常，是一種安全有效的抗血小板聚積藥物，國(guó)內(nèi)報(bào)道其對(duì)腦梗死和TIA均起重要作用，治療效果是值得肯定和推廣的［4］。TIA患者發(fā)生腦卒中的機(jī)率明顯高于一般人群，一年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多，及時(shí)就診十分必要。有學(xué)者提出:鑒于TIA近期發(fā)生血管事件的可能性較高，應(yīng)視作急診。TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，需要重視對(duì)TIA的診斷及急診治療，急需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)［1］。本研究發(fā)現(xiàn)在TIA發(fā)作間期測(cè)定r-CBF具有診斷價(jià)值，腦梗死前的奧扎格雷干預(yù)治療，對(duì)于防止腦梗死的發(fā)生或延緩腦梗死的發(fā)生具有重要臨床意義。在短暫性腦缺血發(fā)作癥狀發(fā)生時(shí)臨床要給予及時(shí)有效的干預(yù)治療，以減少腦梗死的發(fā)病率及致殘率。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道“SPECT-rCBF顯像在約50%臨床治愈患者仍有缺血改變”［3］。本研究發(fā)現(xiàn)患者53例中有13例的TIA患者即使進(jìn)行干預(yù)治療，臨床癥狀完全消失，CT、MRI正常，SPECT追蹤觀察依然存在不可逆的腦缺血病灶，這部分群體隨時(shí)可能發(fā)生腦梗死，應(yīng)引起臨床高度重視?？傊琒PECT可作為TIA的有效客觀診斷方法，治療前后的對(duì)照檢查對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者的病情及療效評(píng)價(jià)以及轉(zhuǎn)歸有重要的臨床意義;奧扎格雷干預(yù)治療TIA對(duì)于防止或延緩腦梗死的發(fā)生具有重要臨床價(jià)值，值得臨床推廣使用。

［1］陳勝云，趙性泉.TIA的新概念及其急診處理［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2009，37:20-22.

［2］Easton JD，Saver JL.Definition and evaluation of transient ischemic attack［J］.Stroke，2009，40:2276-2293.

［3］胡榮書，馮 明，浦巖柏.SPECT追蹤觀察TIA患者巴曲酶治療的臨床分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31:1226-1227.

［4］吳喜榮.奧扎格雷對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的療效評(píng)價(jià)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33:3449-3450.