谷惠子， 汪 軍， 劉 暢， 侯瑋琛， 劉 群

煙霧病(Moyamoya disease，MD)是以頸內(nèi)動脈末端(TICA)和大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)近端進(jìn)行性狹窄或閉塞，血管造影顯示顱底異常煙霧狀血管網(wǎng)為特征的一組血管?。?］。煙霧綜合征(Moyamoya syndrome，MMS)則是臨床和影像表現(xiàn)類似煙霧病而可能存在血管狹窄致病因素的一組綜合征［2］。人們已達(dá)成共識，即原發(fā)性甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退與動脈粥樣硬化有相關(guān)性。最近有研究也表明:甲狀腺自身抗體異常是煙霧病的獨(dú)立危險因素之一。MMS合并甲狀腺功能減退的報道在臨床上非常少見［3］。我院日前診治1例煙霧病合并甲狀腺抗體增高的原發(fā)性甲減，現(xiàn)將其臨床特征及治療方案報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，60歲，因頭暈、頭痛、走路不穩(wěn)4d入院。該患者于入院前4d無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛、走路不穩(wěn)，伴惡心，無嘔吐。病程期間出現(xiàn)視物模糊，反應(yīng)慢，記憶力差。既往:患者6年前因腦梗死在當(dāng)?shù)鼐戎?，病情好轉(zhuǎn)后出院，遺留頭暈癥狀持續(xù)，間斷治療，未見明顯好轉(zhuǎn);4月前發(fā)現(xiàn)膽囊炎、膽囊結(jié)石;右下肢靜脈曲張7年。吸煙史30年，10支/日，飲酒史30年，4兩/日，6年前均戒斷。查體:血壓150/80mmHg，體溫37.9℃，右側(cè)同向性偏盲伴視物變色，命名性失語，雙側(cè)指鼻實(shí)驗欠穩(wěn)準(zhǔn)。輔助檢查:腦彩超(2011-8-10):左側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前重度狹窄或閉塞，左側(cè)后交通動脈側(cè)枝開放，左側(cè)頸外動脈→頸內(nèi)動脈側(cè)枝開放。右側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前重度狹窄或閉塞，右側(cè)后交通動脈側(cè)枝開放，右側(cè)頸外動脈→頸內(nèi)動脈側(cè)枝開放。頸部彩超:雙側(cè)頸部動脈內(nèi)中膜不均勻增厚伴多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)頸內(nèi)動脈管徑相對細(xì)，右側(cè)為著，提示先天發(fā)育不良合并顱內(nèi)段或入顱段重度狹窄或閉塞。頭部CTA(見圖1 A～E):雙側(cè)頸內(nèi)動脈管壁鈣化。腦內(nèi)血管多發(fā)狹窄(雙側(cè)大腦前、中，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)大腦后動脈)，考慮為煙霧病所致。頭部CT(見圖1F):肺部多排CT平掃:左側(cè)顳枕葉腦軟化灶，腦室系統(tǒng)積血。右肺中葉、左肺舌葉及雙肺下葉少許炎變;甲狀腺改變。甲狀腺及其引流區(qū)淋巴結(jié)彩超:甲狀腺右葉內(nèi)多個實(shí)性結(jié)節(jié)，較大的25×21mm，內(nèi)部血流信號豐富，甲狀腺左葉內(nèi)多個強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，較大的14.7×14.5mm，邊界清，內(nèi)部血流信號豐富，提示:雙側(cè)甲狀腺多發(fā)實(shí)質(zhì)性占位性病變。血常規(guī):中性粒細(xì)胞百分比(NE)0.83%，淋巴細(xì)胞百分比(LY)0.09%，紅細(xì)胞比容(HCT)0.353L/L，紅細(xì)胞分布寬度(RDW)14.5%。鐵代謝:鐵 6.9μmol/L，總鐵結(jié)合力 37.2 μmol/L，鐵蛋白646.3μg/L。維生素 B12 65.80pmol/L，葉酸(FOL)5.50nmol/L。甲功五項測定:促甲狀腺素(TSH)41.450μIU/m l(參考值:0.27 ～ 4.2μIU/ml)，游離 T4(FT4)10.35pmol/L(參考值:12.0 ～22.0pmol/L)，甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)667.50IU/ml(參考值: ＜115.0IU/ml)，抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)153.00IU/ml(參考值:＜35.0IU/ml)。血沉、腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。

患者入院后診斷為“煙霧綜合征、腦室出血、原發(fā)性甲減(不除外橋本氏甲狀腺炎)、甲狀腺占位、雙肺肺炎、貧血、膽囊結(jié)石伴膽囊炎”。給予優(yōu)甲樂25mg，2次/日，并給予營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)出血吸收、對癥及支持治療10d。頭暈、惡心、頭痛、走路不穩(wěn)緩解，復(fù)查頭部CT:出血吸收良好。

甲狀腺激素治療后半年復(fù)查:甲功五項測定:促甲狀腺素(TSH)9.6uIU/ml，游離 T4(FT4)15.73pmol/L，甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)800.80IU/m l，抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)156.30IU/ml。維生素 B12 121.00pmol/L，葉酸(FOL)＞45.31nmol/L。腦彩超、頸部彩超提示:血管病變較前無明顯加重。

2 討論

常見的合并MMS的疾病包括:鐮狀細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗心磷脂綜合征、鉤端螺旋體病、唐氏綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、顱腦放射和自身免疫性甲狀腺疾病等［4］。MMS和甲狀腺疾病并存的病例很少見，到目前為止，英文文獻(xiàn)上僅有幾十例報道［2，3，5～9］。在這些病例中，報道較多的是MMS合并甲亢。而MMS合并甲減少見［1］。

雖然還沒有確切的證據(jù)，但越來越多的學(xué)者認(rèn)為甲狀腺疾病與MMS之間有相關(guān)性。目前，學(xué)者們對Graves病和腦血管疾病的相關(guān)性研究較多，而對原發(fā)性甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退與腦血管疾病的相關(guān)性研究較少。學(xué)者們對甲狀腺功能減退的相關(guān)研究也主要側(cè)重于甲狀腺功能減退和心血管疾病相關(guān)性方面的研究。正是基于這樣的事實(shí)，即越來越多的心血管疾病出現(xiàn)在甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退的患者。臨床研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退合并冠狀粥樣硬化的患者是沒有甲狀腺功能減退的患者的兩倍。另一方面，給予足夠的甲狀腺激素替代治療可能會對病情的發(fā)展起到抑制作用［10］。人們已達(dá)成共識，即原發(fā)性甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退與動脈粥樣硬化有相關(guān)性，而動脈粥樣硬化是心血管疾病的危險因素［1，11］。最近，有兩個獨(dú)立的臨床研究將煙霧病患者與非煙霧病的卒中患者及健康人的甲狀腺抗體含量進(jìn)行對比，在這兩個臨床研究中，分別有63名和118名煙霧病患者接受了調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體的升高出現(xiàn)在煙霧病患者中要比在非煙霧病的卒中患者中更加常見［8，12］。并且發(fā)現(xiàn)升高的甲狀腺自身抗體是煙霧病的獨(dú)立風(fēng)險因素之一［8，12］。Mootha等首次報道了2例煙霧病患兒合并下丘腦功能異常的病例，其中1例患兒表現(xiàn)為原發(fā)性甲狀腺功能低下。作者認(rèn)為二者之間有相關(guān)性［3］。Malik等認(rèn)為甲狀腺受體抗體與來自大腦動脈的某種抗原的交叉反應(yīng)可導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的血管炎，導(dǎo)致MMS。在此過程中，T3間接增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，同時升高的甲狀腺激素水平可能增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，進(jìn)而促進(jìn)顱內(nèi)大動脈的阻塞，最終引起卒中［6］。由此看來，進(jìn)一步支持該患者的兩種疾病可歸于一元論解釋。據(jù)我們了解，到目前為止，尚沒有成年患者患有煙霧病合并原發(fā)性甲狀腺功能減低的相關(guān)報道。本病例中，MMS和甲狀腺功能減退同時出現(xiàn)于同一成年患者，該患者抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出正常值，患者的葉酸、B12低于正常值，并伴有貧血，且貧血表現(xiàn)為慢性病貧血，考慮可能為自身免疫性疾病所致，以上證據(jù)表明其存在免疫功能異常。同時有頸部彩超和影像學(xué)方面的原發(fā)性甲減和煙霧病的相關(guān)證據(jù)。因此，我們認(rèn)為該患者M(jìn)MS的病情發(fā)展可能與其原發(fā)性甲狀腺功能減退及自身免疫有關(guān)。

此外，本例患者CTA(見圖1A～E)示左側(cè)大腦后動脈受累，此類病變不同于經(jīng)典的煙霧病患者。曾有文獻(xiàn)報道證實(shí)煙霧病不僅累及前循環(huán)，同時也累及后循環(huán)的大腦后動脈(PCA)，PCA不僅參與側(cè)枝循環(huán)代償，同時亦可發(fā)生狹窄和閉塞的可能性［13］。提示這部分患者的血管病變機(jī)制可能存在這不同于以往報道的煙霧病的血管病變機(jī)制。通常，青少年多以短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死起病，而以腦出血發(fā)病的臨床上在成年人多見［1］。對于血管閉塞型煙霧病的患者，通常采用血管重建術(shù)進(jìn)行治療。endo等［2］報道了對58例煙霧病的患者進(jìn)行了血管重建術(shù)，其中有4例合并有Graves病。對于出血型Moyamoya病的患者通常采用營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)出血吸收、對癥及支持治療。

本病例表現(xiàn)為出血型，我們同時給予甲狀腺激素替代治療后血管病變未繼續(xù)發(fā)展。說明對于合并有甲狀腺功能減低的患者甲狀腺激素替代治療或許會阻止病變進(jìn)展。由于該患者的甲狀腺自身抗體在治療后沒有恢復(fù)正常水平，鑒于甲狀腺自身抗體與煙霧病之間的相關(guān)性，長期的隨訪是必要的。

圖1 頭部CTA(A～E):雙側(cè)頸內(nèi)動脈管壁鈣化，腦內(nèi)血管多發(fā)狹窄(雙側(cè)大腦前、中，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)大腦后動脈)頭部CT(F):左側(cè)顳枕葉腦軟化灶，腦室系統(tǒng)積血

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