肖海濤 宋世鋒 黎早敏 馬業(yè)濤 (海南省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，海南 ?？?570311)

老年股骨粗隆間骨折是臨床骨科常見骨折之一〔1〕。通過非手術方式治療臥床時間長，而且容易引起并發(fā)癥，病死率為15% ～20%〔2，3〕。因此，手術治療目前仍然是股骨粗隆間骨折的首選治療方法。我科采用動力髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖鎖定鋼板(LCP)兩種內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折，對比分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月至2011年5月我科60例老年股骨粗隆間骨折患者，其中女27例，男33例;年齡63～86歲，平均(73.8±2.1)歲;股骨粗隆間骨折在右側29例，左側31例。致傷原因:生活傷46例，交通傷14例，均為外傷所致的新鮮閉合性骨折。參照Evans-Jensen分型標準:ⅠA型10例;ⅠB型20例;ⅡA型16例;ⅡB型11例;Ⅲ型3例。按照內固定方式分為兩組，DHS組38例;LCP組22例。其中合并高血壓21例，糖尿病11例，腦血管疾病8例，慢性支氣管炎5例，12例合并有兩種或兩種以上疾病。兩組的年齡、性別、病情及致傷原因等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后即行患肢皮牽引制動，完善相關術前準備，術前予以止痛對癥及抗骨質疏松治療。對于合并內科疾病的患者，請相關專業(yè)科室會診協(xié)助處理。慢性支氣管炎患者應用抗生素及霧化吸入控制肺部感染，高血壓患者將血壓控制在150/100 mmHg以下，糖尿病患者控制空腹血糖＜9 mmol/L。全身情況較差者給予支持療法，通過輸血、輸注白蛋白等快速將血紅蛋白調整至10 g/L以上、血漿白蛋白調整至30 g/L以上。

1.2.2 手術處理 對所有患者都采用持續(xù)性硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，于C型臂X線機透視下外展、內旋位牽引閉合復位。①DHS組:患者處于平臥位，于骨牽引床上，增加患側臀部的高度，先手法牽引盡可能使骨折部位對位和正常狀態(tài)。消毒鋪巾，切口從股骨外側進入，暴露骨節(jié)處、粗隆部及股骨外側。在C型臂X線機透視下，由骨節(jié)處股骨頭頸方向打入導針，并到合適的位置及程度。選擇合適DHS滑動加壓螺釘擰入，連接DHS鋼板，擰入螺釘，與股骨干固定。對其他組織部位盡可能地復位、螺釘加壓固定及鋼板固定維持。一切固定正常，止血，放置引流，縫合傷口。②LCP組:作股骨近端外側縱形切口，切開皮膚、皮下及筋膜層，顯露股骨大粗隆及股骨上段，直視下復位骨折端，盡量不要剝離骨膜。將骨折斷端清理后，仔細復位對合骨塊，置長度合適LCP于股骨外側，首先于體外將螺釘導向套筒裝好，以套筒把持鋼板，讓鋼板近側緊貼股骨大粗隆外側，鋼板的前端與股骨的前端平行。在導向器引導下將三枚克氏針自鋼板上的三個鎖定孔中鉆進，用C型臂X線機正側位置透視顯示克氏針的位置及方向，確定長度后依次鉆孔和攻絲，拔出克氏針，分別置入兩枚平行釘與股骨頸方向長斜釘，將股骨螺釘固定。C型臂X線機透視確定骨折位置，直至鋼板與螺釘合適，檢查骨折復位滿意和固定牢靠，沖洗、置入負壓引流，關閉切口。

1.3 術后護理 所有患者在術后1 d使用抗生素預防傷口感染，并在術后第2天根據(jù)骨折程度和患者的身體情況進行被動屈膝、屈髖運動及周圍組織功能鍛煉，鍛煉強度逐漸增大。在術后4 w后逐步扶拐、步行及小跑等下床活動鍛煉。術后隨訪，對相應的骨折恢復情況進行調查。

1.4 療效評定標準 分別記錄兩組病例手術時間、出血量及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。兩組患者于術后3、6、12個月分別進行隨訪，記錄功能恢復情況和X線檢查結果，并對最后1次隨訪時髖關節(jié)功能進行Harris評分。療效標準:優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術中情況對比 兩組手術時間、出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 術后并發(fā)癥對比 兩組患者隨訪時間均為12～57個月，平均32.6個月。兩組均無死亡病例，無傷口感染、骨折不愈合及內固定物斷裂。兩組術后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 術后療效及骨折愈合時間比較 兩組術后療效及骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組術中情況比較(±s)

表1 兩組術中情況比較(±s)

組別 n 手術時間(min) 出血量(ml)DHS組38 110.0±21.5 410.0±54.6 LCP組 22 103.3±18.6 390.0±49.5 t 0.22 0.57 P值1.13 0.69

表2 兩組術后并發(fā)癥比較(n)

表3 股骨粗隆間骨折60例術后療效及骨折愈合時間比較

3 討論

股骨粗隆間骨折的手術方法主要包括DHS、DCS、PFNA、鎖定板內固定及人工股骨頭置換等。DHS曾被作為內固定治療股骨粗隆間骨折的“金標準”，具有操作簡單、固定牢固的優(yōu)點〔4〕。但由于在股骨頸內僅為單釘固定、抗旋轉能力差、骨折斷端加壓作用術后難以維持，容易導致退釘。改進的方案則在DHS基礎上加用1枚松質骨螺釘，可避免股骨頸旋轉〔5〕。因此，DHS僅適用于股骨距內側皮質連續(xù)的Evans-Jensen分型中的ⅠA、ⅠB及ⅡA型骨折，其用于治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效差，失敗率高。本組病例中DHS術后出現(xiàn)多例患者出現(xiàn)內固定物松動或髖內翻畸形者多為ⅡB型骨折。

解剖型鎖定加壓鋼板〔6〕為一種新型的接骨板螺釘內固定系統(tǒng)，以螺紋鎖定釘板，依靠釘板間成角的穩(wěn)定來固定骨折處，功能相當于內固定架，對骨質疏松骨折及復雜骨折患者起到很好的內部支撐作用，適應證包括Evans-Jensen分型中ⅡA、ⅡB型及粗隆下和逆粗隆間骨折。鋼板近端的多孔設計能提供多點固定，提高了抗旋轉能力，保持股骨距穩(wěn)定性，達到牢固固定，從而降低術后髖內翻畸形等并發(fā)癥。本組病例中的LCP組中1例Ⅲ型患者出現(xiàn)內固定物松動，2例髖內翻畸形，原因在于適應證選擇欠妥及術中曾多次調整螺釘。

本研究認為術后注意事項為:①術中首先要良好復位，滿意的復位是手術成功的關鍵，術中C型臂X線機透視極為重要;②老年患者髖部均會出現(xiàn)不同程度的骨質疏松，圍術期給予抗骨質疏松藥物治療是必要的;③確認復位滿意后，螺釘盡可能沿導針一次擰入，避免反復多次調整以免釘?shù)浪蓜?④術后指導患者盡早行正確康復功能鍛煉，避免過早負重行走，具體方案應根據(jù)患者年齡、骨折類型、骨質疏松程度、內固定情況及骨折愈合情況而定。

綜上所述，動力髖螺釘及股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折均可獲得滿意的臨床療效，應根據(jù)患者骨折類型、醫(yī)院條件、醫(yī)生臨床經驗等選擇合適的治療方案。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學〔M〕.第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:948.

2 李海東，李志鋼，肖耀廣，等.微創(chuàng)DHS系統(tǒng)手術治療老年性股骨轉子間骨折〔J〕.中國老年學雜志，2008;28(2):181-3.

3 張 華，鄧 強.股骨近端加壓鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折25例療效分析〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(1):136-8.

4 Qoppelt SH.The sliding compression screw:today's best answer for stabilization of intertrochanteric hip fractures〔J〕.Orthop Clin North Am，1980;11(3):507-23.

5 韓 鋒.兩種不同內固定治療不穩(wěn)定粗隆間骨折的比較分析〔J〕.中國藥物與臨床，2011;11(4):452-3.

6 張翠華.解剖型鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折23例〔J〕.中醫(yī)正骨，2011;23(10):63-6.