朱柏珍 雷艷英 陳海英

細(xì)菌抗菌藥物敏感試驗(yàn)(藥敏試驗(yàn))的主要目的是預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果，檢出細(xì)菌的耐藥性，為臨床醫(yī)生針對(duì)細(xì)菌感染問(wèn)題選用藥物提供依據(jù)［1］。同時(shí)監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性，分析耐藥菌的變遷，為經(jīng)驗(yàn)性用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽查我院2011年1月至11月細(xì)菌培養(yǎng)有藥敏報(bào)告的病歷100份，其中男58例，女42例，年齡1～93歲。住院天數(shù)3～71 d。分布的科室為泌尿外科21例、骨科10例、創(chuàng)傷外科9例、心血管內(nèi)科14例、呼吸內(nèi)科16例、婦產(chǎn)科9例、兒科8例、康復(fù)科13例。

1.2 方法 回顧性調(diào)查與咨詢法，制作調(diào)查表，記錄患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、住院時(shí)間、臨床診斷、標(biāo)本來(lái)源、檢出細(xì)菌、藥敏結(jié)果、經(jīng)驗(yàn)性用藥、藥敏報(bào)告后調(diào)整用藥等，咨詢醫(yī)生對(duì)藥敏報(bào)告的理解和對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室的要求。分析醫(yī)生根據(jù)細(xì)菌藥敏報(bào)告選擇抗菌藥物的應(yīng)用情況。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用MicroScan微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。以金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控菌株，均由廣東省臨床檢驗(yàn)中心提供。試驗(yàn)方法與判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2009版的規(guī)定。對(duì)于苛養(yǎng)菌、臨床要求補(bǔ)充的藥敏試驗(yàn)及專家分析系統(tǒng)的提示用K-B紙片法補(bǔ)充。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌的分離情況 100例藥敏報(bào)告中，細(xì)菌鑒定情況為：因有同一患者不同來(lái)源的標(biāo)本培養(yǎng)出不同的菌株，因此共檢出118株細(xì)菌，各種機(jī)制的耐藥菌檢出率較高，共有36株(30.5%)，118株檢出細(xì)菌的主要分布見(jiàn)表1。

表1 118株檢出細(xì)菌的主要分布

2.2 抗菌藥物的選擇中存在的問(wèn)題①未完全做到在抗菌藥物使用前進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)。②抗菌藥物使用和停用指征不明確，抗菌藥物常從進(jìn)院用到出院。③不分析培養(yǎng)的細(xì)菌是否是病原菌，就根據(jù)藥敏報(bào)告選擇抗菌藥物。④嚴(yán)重感染，多部位標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，選擇的抗菌藥物不能全面覆蓋分離的病原菌。⑤有真菌感染時(shí)，選擇廣譜抗菌藥物和抗真菌藥物聯(lián)合治療或不進(jìn)行抗真菌治療。⑥對(duì)特殊耐藥菌的治療未系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，聯(lián)合用藥選擇不當(dāng)。

3 討論

正確解讀藥敏報(bào)告就應(yīng)了解以下幾點(diǎn)：

3.1 藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則 隨著應(yīng)用于臨床的抗菌藥物的數(shù)目不斷增多，實(shí)驗(yàn)室不可能將所有的藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。目前我國(guó)大多數(shù)微生物室藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)和選藥原則參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件，所選擇的藥物一般具有代表性和預(yù)報(bào)性，對(duì)抗菌藥物使用或耐藥機(jī)制有提示作用。

3.2 微生物分析系統(tǒng)中專家系統(tǒng)在細(xì)菌鑒定及藥敏報(bào)告中的作用 專家系統(tǒng)包括3個(gè)等級(jí)：一級(jí)是對(duì)報(bào)告中極不可能或從未出現(xiàn)過(guò)的表型的警告。如藥敏結(jié)果中出現(xiàn)金黃色葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素；二級(jí)是對(duì)報(bào)告中罕見(jiàn)表型的提示。如當(dāng)洋蔥伯克霍德菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物和亞胺培南敏感(應(yīng)為天然耐藥)，這兩種情況儀器均要求重復(fù)鑒定或藥敏試驗(yàn)；三級(jí)是利用一種耐藥表型推斷另外一些藥物的耐藥性。如腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥，則一般對(duì)其他喹諾酮抗菌藥物也耐藥。操作人員要熟悉專家系統(tǒng)的相關(guān)提示并采取相應(yīng)措施，這樣才能規(guī)范藥敏試驗(yàn)，向臨床報(bào)告正確的檢測(cè)結(jié)果。

3.3 特殊耐藥機(jī)制的解讀及抗菌藥物的選擇 常見(jiàn)特殊耐藥表型有：ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶)，MRS(耐甲氧西林葡萄球菌)，BL(產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶)，PBP2a(青霉素結(jié)合蛋白2a)，VRE(萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌)，AMPC酶(AmpCβ內(nèi)酰胺酶)。下面通過(guò)革蘭氏陽(yáng)性球菌和革蘭氏陰性桿菌鑒定藥敏板上的主要藥敏組合對(duì)以上特殊耐藥機(jī)制進(jìn)行解讀和抗菌藥物的選擇。

3.3.1 腸桿菌科細(xì)菌主要的藥敏模式及抗菌藥物的選擇見(jiàn)表2。

表2 革蘭氏陰性桿菌藥敏板中腸桿菌科細(xì)菌主要的藥敏模式及抗菌藥物的選擇

3.3.2 革蘭氏陽(yáng)性球菌主要的藥敏模式及抗菌藥物的選擇見(jiàn)表3。

表3 革蘭氏陽(yáng)性球菌藥敏板中主要的藥敏模式及抗菌藥物的選擇

3.3.3 關(guān)于非發(fā)酵菌感染 非發(fā)酵菌感染以銅綠假單胞菌感染最多見(jiàn)，其次有不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。銅綠假單胞菌多種抗菌藥物表現(xiàn)出固有(intrinsic)與獲得性(acquired)多藥耐藥，且在治療過(guò)程中容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療3～4 d后需重新分離細(xì)菌做藥敏。治療應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥方案有：三代或四代頭孢(以頭孢他啶最好)或亞胺培南聯(lián)合氨基糖苷類。不動(dòng)桿菌在醫(yī)院可引起嚴(yán)重的感染，常表現(xiàn)為高度耐藥和多重耐藥，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)提示可選擇多黏菌素B、頭孢哌酮/舒巴坦治療此類細(xì)菌的感染。

3.4 陰性報(bào)告結(jié)果的解讀 現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)院只做需氧菌培養(yǎng)，苛養(yǎng)菌及特殊病原體常不能檢出。標(biāo)本采集不合要求(口水痰)或送檢條件不當(dāng)(淋病奈瑟菌要保溫、保濕及時(shí)送檢)都可能使培養(yǎng)結(jié)果陰性。醫(yī)生對(duì)培養(yǎng)陰性但仍考慮細(xì)菌感染的病例，應(yīng)查明原因，與微生物室溝通，正確采集標(biāo)本，適當(dāng)增加培養(yǎng)次數(shù)。原始標(biāo)本直接涂片結(jié)果也可以解釋部分培養(yǎng)陰性報(bào)告：如涂片有細(xì)菌而培養(yǎng)陰性時(shí)，有可能是厭氧菌(膿液、無(wú)菌體液多見(jiàn))和在應(yīng)用抗菌藥物的過(guò)程中取材(細(xì)菌死亡或處于抑制狀態(tài))。微生物室是對(duì)培養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌不一定全是致病菌，醫(yī)生可結(jié)合培養(yǎng)與涂片結(jié)果、患者的臨床癥狀綜合判斷是否是致病菌，只有找到真正的致病菌，藥敏實(shí)驗(yàn)才能指導(dǎo)臨床合理用藥。

綜上所述，正確應(yīng)用藥敏報(bào)告結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床密切配合，臨床送檢合格的培養(yǎng)標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室才能提供致病菌的藥敏報(bào)告，才可為抗菌藥物的合理選用提供依據(jù)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)(PK/PD)、患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，再參考經(jīng)濟(jì)學(xué)因素制定個(gè)性化治療方案，這樣才能真正做到安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)地使用抗菌藥物。

［1］ 蘇建榮．細(xì)菌抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的分析和臨床應(yīng)用．中華全科醫(yī)師雜志，2007，6(11)：696-697．