郭春 楊建義 李玉莊 田華

隨著我國人口的老齡化進(jìn)程的發(fā)展，老年股骨頸骨折發(fā)病率有逐年增加的趨勢，其中大部分原因與骨質(zhì)疏松有關(guān)［1］，老年肱骨近端骨折合并疾病多，且骨折后長期臥床容易發(fā)生肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等疾病，極易造成嚴(yán)重后果。我院自2006年9月至2010年12月采用人工股骨頭假體置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折72例患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年9月至2010年12月共收治高齡股骨頸骨折患者并進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)治療72例，其中男27例，女45例；年齡68～93(平均73.4)歲。骨折類型為GardenⅢ、Ⅳ型，均為單側(cè)肢體骨折。均合并1～3種以上內(nèi)科疾病，其中骨質(zhì)疏松癥25例，慢性支氣管炎、肺氣腫19例，高血壓病68例，糖尿病28例，腦梗死后輕度偏癱5例。入院至手術(shù)時(shí)間7～14 d，平均8.5 d。

1.2 治療方法 入院后均行患肢皮牽引，進(jìn)行全身各個(gè)系統(tǒng)常規(guī)檢查，積極治療合并癥，并且對手術(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。術(shù)前15 min預(yù)防使用抗生素靜脈滴注。采用氣管插管全麻或連硬膜外麻醉，體位為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，采用Hardinge入路，術(shù)前標(biāo)記股骨軸線和大粗隆頂點(diǎn)弧線，切口長約7.5～18 cm，其中2/5在大粗隆頂點(diǎn)以上，3/5在大粗隆頂點(diǎn)以下股骨干。切開皮膚及皮下后，沿皮膚切口線切開闊筋膜并牽開之，臀中肌拉向后側(cè)，鈍性剝離臀中肌在深面的肌止部顯露切口區(qū)部分臀中肌和股外側(cè)肌，用電刀切斷臀中肌腱止點(diǎn)，切口自股骨大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌嵴的最高點(diǎn)開始，沿大轉(zhuǎn)子后上方弧形切至大轉(zhuǎn)子頂端，保留部分臀中肌腱袖仍附著于大轉(zhuǎn)子頂端的后側(cè)；沿臀中肌肌纖維方向切開，切開部分股外側(cè)肌，將下肢內(nèi)收，臀中肌前部前移，顯露出臀小肌和髂股韌帶，并用電刀部分切斷，逐步內(nèi)收下肢，顯露髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊前部，縱形或“T”形切開關(guān)節(jié)囊，極度內(nèi)收及外旋下肢，將骨折端脫出。在小粗隆上1.5 cm處截骨，取出股骨頭后清理髖臼內(nèi)軟組織，髓腔挫擴(kuò)大髓腔后，測量股骨頭大小，安裝股骨頭試模，復(fù)位后檢查患肢松緊度、臼頭包容性及雙下肢是否等長，取出試模及髓腔銼。術(shù)中根據(jù)患者股骨近端骨質(zhì)條件選用生物型或骨水泥型假體。無菌生理鹽水高壓沖洗髓腔，安裝遠(yuǎn)端髓腔栓，將骨水泥注入股骨髓腔內(nèi)，立即將假體柄插入股骨髓腔內(nèi)，注意股骨柄假體的前傾角在15°～20°之間錘擊壓實(shí)，待骨水泥凝固后，將塑料試模頭安裝在假體上，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次檢查假體位置和關(guān)節(jié)松緊度以及頭臼包容性，確認(rèn)所用假體規(guī)格后安裝假體雙動(dòng)頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，沖洗術(shù)野，置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用制酸劑3 d，抗生素3～5 d，常規(guī)抗凝治療和抗骨質(zhì)疏松癥治療。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定是否靜脈補(bǔ)充白蛋白及輸血。術(shù)后當(dāng)天可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。下地的時(shí)間根據(jù)具體情況而不同。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)［2］，滿分100分，疼痛44分，行動(dòng)能力33分，生活能力14分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5分，畸形4分；總分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分為差。

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時(shí)間60～90 min，術(shù)中失血250～600 ml(平均350 ml)。術(shù)后7～12 d出院，平均住院日18 d。術(shù)中輸血病例38例。術(shù)后12 h引流量40～200 ml，平均120 ml，術(shù)后輸血18例。切口平均12 d拆線，均甲級愈合，復(fù)查攝片滿意(術(shù)前見圖1，術(shù)后見圖2)。8例發(fā)生下肢深靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后治愈。15例并發(fā)肺部感染，10例并發(fā)尿路感染，抗炎后治愈，1例發(fā)生肺栓塞，經(jīng)搶救治療后，治愈出院，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥率47.2%。本組65例獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月～6.5年，平均3.5年，圍手術(shù)期間無死亡病例，治愈出院后因其他內(nèi)科疾病死亡10例；術(shù)后分別5年、6年發(fā)生2例假體脫位，行翻修手術(shù)治愈；術(shù)后1年1例發(fā)生慢性感染假體松動(dòng)，感染控制后行翻修手術(shù)治愈，無假體斷裂，功能評定按Harris標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 18例，良 38例，可 7例，差 2例。優(yōu)良率86.2%。

圖1 股骨頸骨折術(shù)前攝片

圖2 股骨頸骨折術(shù)后攝片

3 討論

老年股骨頸骨折后易導(dǎo)致骨不連及股骨頭壞死，非手術(shù)治療需要長期臥床，導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，其股骨頸骨不愈合率及股骨頭壞死率仍然很高。而內(nèi)固定術(shù)后過早負(fù)重易出現(xiàn)螺釘切割或穿出骨皮質(zhì)、內(nèi)固定松動(dòng)等，不得不改用其他內(nèi)固定或行關(guān)節(jié)置換術(shù)等［3］。目前國內(nèi)外人工關(guān)節(jié)置換術(shù)呈逐漸增多的趨勢，也取得了令人滿意的效果，但對高齡老年進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍有較大的風(fēng)險(xiǎn)，如何保證圍手術(shù)期的安全，減少手術(shù)創(chuàng)傷及輸血，盡早恢復(fù)日常生活的自理已經(jīng)成為進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)然，存在絕對手術(shù)禁忌證或傷前肢體無功能(如偏癱)時(shí)，進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療選擇應(yīng)當(dāng)慎重考慮。髖關(guān)節(jié)主要功能是負(fù)重和行走，其中兩個(gè)因素是必不可少的：① 一個(gè)穩(wěn)定的無痛的關(guān)節(jié)作為負(fù)重的支點(diǎn)；② 良好有效的外展肌。二者之一存在問題都會(huì)產(chǎn)生骨盆的傾斜。在手術(shù)治療方面，如何使髖關(guān)節(jié)外展肌群的損傷達(dá)到最少必須加以考慮。

1982年Hardinge報(bào)道一種直接進(jìn)入髖關(guān)節(jié)的后外側(cè)入路，應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。近年來出現(xiàn)的微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)是一項(xiàng)非常有實(shí)用價(jià)值的新技術(shù)、新方法。它主要是通過手術(shù)解剖入路的改進(jìn)及手術(shù)中精細(xì)的操作，達(dá)到創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的目的。和傳統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比，微創(chuàng)人工股骨頭假體置換術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①切口小、創(chuàng)傷小、出血少。術(shù)中因?yàn)椴恍枰畜y臼打磨及置換，降低術(shù)中對髖臼的充分顯露要求，所以切口長度較THA術(shù)式可以大大減?。恍g(shù)中精確操作，最大程度地減少對肌肉、肌腱等軟組織剝離和破壞，減少患者手術(shù)中出血及手術(shù)中組織的損傷。②關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。因圍手術(shù)期并發(fā)癥少，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)后臥床時(shí)間。小切口人工股骨頭置換術(shù)由于其創(chuàng)傷小，因而相應(yīng)降低了由手術(shù)損傷帶來的這類并發(fā)癥。③選用合適大小的人工股骨頭，其髖關(guān)節(jié)小范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)以關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)為主，大范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)則發(fā)生關(guān)節(jié)外運(yùn)動(dòng)，因而明顯降低了對髖臼的磨損；④ 高齡患者髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)囊松弛，術(shù)后易發(fā)生脫位。人工股骨頭假體直徑比全髖關(guān)節(jié)股骨頭假體直徑大，F(xiàn)HA較THA穩(wěn)定性高，并且不需要切除關(guān)節(jié)囊，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但在術(shù)中不能過度磨挫髓腔，使患者能在術(shù)后早期活動(dòng)關(guān)節(jié)及行走，減少了因長期臥床產(chǎn)生的骨折并發(fā)癥。

盡管人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨科手術(shù)治療方面已發(fā)展成為一項(xiàng)成熟技術(shù)，但針對某類特殊患者群體來說，該項(xiàng)技術(shù)對骨科醫(yī)生的診療水平也是一種挑戰(zhàn)。如何在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后肢體功能良好恢復(fù)之間找到一個(gè)很好的平衡點(diǎn)，是每一位骨科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)要掌握的，在適合條件下，選擇微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)為佳。

［1］ Stenvall M，Olofsson B，Lundstrom M，et al．Inpatient falls and injuries in older Patients treated for femoral neck fracture．Arch Gerontol Geriatr，2006，43：389-399.

［2］ 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉編著．骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：132-134．

［3］ 胡安文，曹盛俊，廖 瑛．AO螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療股骨頸骨折失敗原因及對策．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(1)：24-26.