李晶燕

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變是一組以女性外陰部皮膚瘙癢及色素減退為主要臨床表現(xiàn)的慢性頑固性疾病［1］。由于該病的確切病因不明，臨床常規(guī)的治療方法有一定效果，但復(fù)發(fā)率高。超聲醫(yī)學(xué)是近年發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性診斷和治療技術(shù)，它可將超聲波經(jīng)體外發(fā)射透入組織內(nèi)，在靶區(qū)聚焦，產(chǎn)生一個(gè)高能點(diǎn)，發(fā)揮其熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)達(dá)到治療疾病的目的。我們選擇2008年3月至2011年11月在我院就診的、經(jīng)外陰活檢病理證實(shí)為外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變患者198例，隨機(jī)分為聚焦超聲治療組(n=102)和藥物+微波治療組(n=96)，比較二者療效及對(duì)患者性生活質(zhì)量的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有入組患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①符合外陰上皮內(nèi)非瘤變的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理證實(shí)為外陰上皮內(nèi)非瘤樣變，并排除外陰惡性病變。③非未控制的糖尿病;血糖、血尿常規(guī)及陰道分泌物檢查均無異常。④既往無外陰局部聚焦超聲治療史。⑤心肺功能正常。按照1987年國際外陰疾病研究協(xié)會(huì)(ISSVD)制定的分類方法［2］，超聲聚焦治療組鱗狀上皮細(xì)胞增生型55例，硬化性苔蘚型38例，硬化苔蘚伴有鱗狀上皮細(xì)胞增生型(以下稱為混合型)9例。藥物+微波治療組鱗狀上皮細(xì)胞增生型53例，硬化性苔蘚型35例，硬化苔蘚伴有鱗狀上皮細(xì)胞增生型(以下稱為混合型)8例。兩組一般資料及病理類型經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法

1.2.1 超聲組采用重慶海扶技術(shù)有限公司研制生產(chǎn)的CZF型婦科聚焦超聲治療儀進(jìn)行治療。治療參數(shù):功率為3、5～4、5 W，頻率為9～10 MHz，脈沖1000。治療范圍:病變及超過病變邊緣5 mm。采用連續(xù)直線輻照，輻照速度為(3～5)mm/s，輻照的間距為2 mm，輻照能量分布按面積輻照5～10遍，總的輻照時(shí)間根據(jù)面積的大小為10～40 min?；颊呷“螂捉厥唬怅幊Ｒ?guī)消毒鋪巾后，1% 利多卡因注射液行局部浸潤麻醉患者外陰的病變區(qū)。治療后即刻局部涂抹濕潤燒傷膏，24 h內(nèi)間斷冰敷，24 h后坐浴及50% 硫酸鎂液濕熱敷促進(jìn)水腫消退。治療后留院觀察2 d，無異?？沙鲈洪T診隨訪。

1.2.2 藥物+微波組所有患者給予氟尿嘧啶軟膏每日外用3～4次治療6個(gè)月。配合微波局部照射治療。

1.3 臨床隨訪及療效評(píng)價(jià) 所有患者均定期門診隨診，分別在治療后1、3、6個(gè)月隨訪，觀察臨床治療效果。本研究的病例均按治療后六個(gè)月的療效進(jìn)行判定。療效判定［3］依據(jù)患者的瘙癢程度、皮膚體征和外陰皮膚組織結(jié)構(gòu)變化，進(jìn)行臨床療效評(píng)分(表1)。然后計(jì)算療效指數(shù)，做出療效判斷。公式如下:療效指數(shù)=［(治療前合計(jì)分值-治療后合計(jì)分值)/治療前合計(jì)分值］×100%。治愈:療效指數(shù)≥90%;顯效:療效指數(shù)20% ～90%;無效:療效指數(shù)＜20%。治療前后分別采用女性性功能指標(biāo)量(Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI)［4］對(duì)患者性功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的臨床評(píng)分表［3］

1.4 性生活評(píng)價(jià) 所有患者治療前后填寫Rosen等人編寫的女性性功能指標(biāo)量表(FSFI)的調(diào)查問卷［4］，該包括19個(gè)問題，涉及與女性性功能相關(guān)的6項(xiàng)內(nèi)容，分別為性欲望、性興奮、性高潮、疼痛、陰道潮濕和性滿意度。前4項(xiàng)對(duì)應(yīng)于性功能障礙的4種主要類型，分別為性欲障礙、性沖動(dòng)障礙、性高潮障礙和性交疼痛障礙，第5項(xiàng)反映性生活時(shí)外陰陰道潤滑的程度，第6項(xiàng)反映患者對(duì)性生活的滿意程度，其中第6項(xiàng)內(nèi)容是女性性功能指標(biāo)量表的主要部分，也是該調(diào)查的核心內(nèi)容，可以理解為該項(xiàng)是問卷調(diào)查中反映患者生活質(zhì)量的部分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療6個(gè)月，所有患者均無失訪，兩組療效比較見表2，超聲組有效率96.1%(98/102)，藥物組有效率63.5%(61/96)。超聲組優(yōu)于藥物組，兩組差異有顯著性(P＜0.01)。

2.2 兩組患者治療后6月性功能評(píng)價(jià)的比較

表2 兩組治療6個(gè)月后的療效比較(例，%)

表3 兩組患者治療后6月性功能評(píng)價(jià)的比較(T±SD，分)

3 討論

3.1 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的組織學(xué)特點(diǎn) 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變由于發(fā)病機(jī)制不明而成為婦科臨床的難治性疾病。本病分為兩種病理類型:鱗狀上皮增生型和硬化苔癬型，前者特點(diǎn)為鱗狀上皮細(xì)胞增生，上皮腳延長，表皮層角化過度，顆粒細(xì)胞層增厚，有不同程度淋巴細(xì)胞浸潤;后者特點(diǎn)為鱗狀上皮細(xì)胞變薄，上皮腳短平或消失，表皮層角化，真皮淺層水腫，纖維組織明顯增生并玻璃樣變。外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的超微結(jié)構(gòu)特征為真皮層的微血管發(fā)生痙攣，數(shù)量減少，導(dǎo)致表皮出現(xiàn)繼發(fā)性退行性變。皮膚黏膜白色變是繼發(fā)于上皮下層的毛細(xì)血管病變，導(dǎo)致上皮細(xì)胞缺氧，干擾酪氨酸酶的活性，繼而影響黑色素的形成，皮膚色素減退或發(fā)白。微循環(huán)障礙還可導(dǎo)致局部皮膚抵抗力降低繼發(fā)炎癥，釋放炎性介質(zhì)，刺激末梢神經(jīng)出現(xiàn)外陰奇癢。由于病因不明，以往傳統(tǒng)治療雖有一定療效，但治愈率低，復(fù)發(fā)率高。

3.2 聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的原理與優(yōu)勢(shì)聚焦超聲技術(shù)是一種新的局部治療手段，其治療原理是將超聲聚焦沉積到目標(biāo)靶組織(真皮層)內(nèi)，利用超聲機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、聲化學(xué)效應(yīng)及功能調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)局部微血管形成，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞膜通透性，改善其微血管和神經(jīng)末梢營養(yǎng)狀況，改變局部組織生長微環(huán)境，促進(jìn)局部組織修復(fù)、再生，達(dá)到使病變的外陰皮膚得以康復(fù)的目的，超聲可刺激細(xì)胞增殖、蛋白質(zhì)形成和血管形成［5，6］。超聲治療后局部組織僅出現(xiàn)短暫水腫，病變皮膚不同程度恢復(fù)正常并有色素沉著，淋巴細(xì)胞浸潤明顯減少甚至消失。真皮內(nèi)微血管數(shù)量增多且血管腔恢復(fù)正常，成纖維細(xì)胞及神經(jīng)末梢增多，基底層常見黑色素細(xì)胞。超聲是一種由里向外的治療模式，無其他物理治療后的滲出和結(jié)痂脫落，無瘢痕形成，皮膚保持完整。治療結(jié)果表明，聚焦超聲治療能促進(jìn)真皮內(nèi)微小血管修復(fù)和再生，改變局部組織生長微環(huán)境，改善神經(jīng)末梢營養(yǎng)狀況，使病變皮膚恢復(fù)正常，具有無創(chuàng)、安全、見效快及無放射性等優(yōu)點(diǎn)。本研究聚焦超聲治療組治愈102例，治愈35例，顯效63例，總有效率96.1%(98/102)

3.3 超聲治療后對(duì)性生活影響的評(píng)價(jià) 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的患者，外陰萎縮、陰道口狹窄、性交疼痛等嚴(yán)重影響患者的性生活，性交疼痛是不容忽視的性生活障礙。反復(fù)持續(xù)的性交疼痛可以導(dǎo)致一些其他形式性功能問題的出現(xiàn)，甚至進(jìn)行性地性欲低下以至性厭惡等。胡延溢等［7］在其4700例性冷淡與性感不足的女性進(jìn)行疾病因素的研究中，分析發(fā)現(xiàn)有42.4%伴有性交痛，排位第一，排位第二的“慢性病”僅為3.57%而陰蒂部位是女性性功能相關(guān)神經(jīng)血管密集分布的部位，長期病變引起的微血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致患者的性沖動(dòng)和性高潮明顯降低。從而影響患者的性滿意度。通過超聲聚焦治療，患者外陰皮下微血管和神經(jīng)末梢營養(yǎng)狀況得到改善，患者性交疼痛大大緩解，外陰道濕潤度交錢增加，從而提高了整個(gè)性生活的滿意度。術(shù)后6月FSFI評(píng)分超聲組達(dá)27.63±0.54，接近達(dá)到正常女性標(biāo)準(zhǔn)［4］。

綜上所述，聚焦超聲治療具有安全、有效、無創(chuàng)的特點(diǎn)，能有效改善患者性生活障礙。是治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的有效手段。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:251254.

［2］Abramov Y，Elchalal U，Abramov D，et al.Surgical treatment of vulvarlichen sclerosus:a review.Obstet Gynecol Surv，1996，51:193－199.

［3］Li CH，B ian DH，Chen W Z，et al.Focused ultrasound therapy of vulvar dystrophies:A feasibility study.Obstet Gyneco，2004，104:915－921.

［4］Rosen RC，Brown C，Heiman JR，et al.The Female Sexual Function Index(FSFI):A multidi－mensional self－report instrument for the assessment of female sexual function.J Sex Marital TheL，2000，26:191－208.

［5］Li CH，B ian DH，Chen W Z，et al.Focused ultrasound therapy of vulvar dystrophies:A feasibility study.Obstet Gyneco，l 2004，104:915－921.

［6］Kowalew ski C，Kozlow ska A，Chan I，et al.Threed imensional imag ingrevealsm ajor changes in skin microvascu lature in lipoid proteinos is and lichen sclerosus.J Derm atol Sc，2005，38:215－224.

［7］胡延溢，張志強(qiáng).女性性冷淡與性感不足.470例病因分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1994，10(3):131 －132.