曹蘋蘋

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是病原微生物污染呼吸機(jī)治療造成的醫(yī)院獲得性感染。隨著重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的建立于機(jī)械通氣的逐漸普及VAP在臨床日漸增多，是機(jī)械通氣患者治療過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是ICU患者院內(nèi)感染的主要原因。據(jù)有關(guān)報(bào)道，VAP的發(fā)生率為21% ～77%，病死率為20% ～71%［1］。本文就 VAP的臨床特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行分析，以期能夠降低VAP的臨床發(fā)生率，報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2009年3月至2010年2月收治的機(jī)械通氣患者90例隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各45例，兩組患者均符合機(jī)械通氣的適應(yīng)證，且排除嚴(yán)重感染、糖尿病、心肌梗死等患者。干預(yù)組45例患者男26例，女19例;年齡26～81歲，平均59.8歲;心力衰竭15例，COPD呼吸衰竭12例，急性藥物中毒10例，其他8例。對(duì)照組45例患者男29例，女16例;年齡28～76歲，平均58.3歲;心力衰竭16例，COPD呼吸衰竭13例，急性藥物中毒9例，其他7例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等各方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 90例患者經(jīng)鼻氣管插管78例，經(jīng)口氣管插管12例。干預(yù)組患者在施行機(jī)械通氣期間給予護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組無任何干預(yù)措施。觀察并記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及VAP的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及VAP的發(fā)生率比較，見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及VAP的發(fā)生率比較

由表1可以看出，兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較(t=9.325，P＜0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組患者VAP發(fā)生率比較(χ2=15.412，P＜0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 臨床特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)

3.1 臨床特點(diǎn) VAP除了在病原體分布和流行學(xué)特征上與社區(qū)肺炎有顯著不同外，在臨床上兩者亦有明顯差別。由于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)低下及治療措施(藥物、機(jī)械通氣等)千擾等，臨床表現(xiàn)常常很不典型，臨床癥狀變化不定，起病較隱匿，發(fā)熱和呼吸道癥狀常不典型?？梢詢H表現(xiàn)為紫紺加重、氣道阻力上升或肺順應(yīng)性下降等。但也有部分患者突發(fā)起病，呈暴發(fā)進(jìn)程，使原已處于呼吸衰竭狀態(tài)的患者的病程迅速演進(jìn)且難以逆轉(zhuǎn)。X線表現(xiàn)多變，可以無異常發(fā)現(xiàn)。VAP極易并發(fā)肺損傷(包括氣壓傷)、左心衰竭、肺栓塞等［2］。VAP治療包括抗感染治療、支持治療、免疫治療、痰液引流等綜合措施。成功的治療取決于感染病原體種類、宿主免疫功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病種類及嚴(yán)重程度、抗感染治療的選擇。其中抗感染治療最為重要。

3.2 護(hù)理干預(yù) ①有效洗手:強(qiáng)調(diào)檢查、操作和護(hù)理前后用肥皂水洗手，尤其是機(jī)械通氣過程中，每次接觸呼吸道分泌物后應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行洗手制度，防止病原體從醫(yī)患接觸中傳播。②氣道管理:氣管插管時(shí)要快速、準(zhǔn)確，執(zhí)行無菌操作，經(jīng)口插管污染較少。拍背吸痰及氣管內(nèi)吸引應(yīng)兩人配合，操作者戴口罩及無菌手套，吸痰時(shí)避免氣道機(jī)械性損傷，吸痰管一次性使用，吸痰杯及浸泡液每日更換1次。呼吸機(jī)、吸引器和超霧器的管道、接頭、儲(chǔ)水缸用2%戊二醛浸泡30～60 min后用蒸餾水沖洗晾干備用。定期更換呼吸機(jī)管道，常規(guī)引流呼吸機(jī)管道內(nèi)凝水。應(yīng)用帶細(xì)菌濾過器的超霧器和加溫濕化缸，其內(nèi)蒸餾水每日更換1次，最好應(yīng)用不產(chǎn)生內(nèi)凝水的濕化器(如熱濕化交換器)。③口腔護(hù)理干預(yù):每日用生理鹽水和2%碳酸氫鈉為患者清潔口腔2～3次，采用半坐臥位，避免胃過度擴(kuò)張，避免常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用制酸藥，預(yù)防高危患者的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。選擇性消化道清潔劑的應(yīng)用預(yù)防VAP，用藥方案:①頭孢噻肟靜脈滴注4～5 d，同時(shí)用多粘菌素E、兩性霉素B和妥布霉素或諾氟沙星，口腔清洗及腸道用藥。②氧氟沙星靜脈用藥4 d，配合口咽清洗及腸道給氧氟沙星和兩性霉素B［3］。④全身狀態(tài)護(hù)理干預(yù):預(yù)防性應(yīng)用免疫球蛋白，中性粒細(xì)胞減少者可預(yù)防性應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，注意患者的飲食調(diào)整，每日給予足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，記錄每日液體入量，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境和器官功能。⑤全身活動(dòng)護(hù)理干預(yù):患者的活動(dòng)受限也可以導(dǎo)致VAP。在不能活動(dòng)的患者，分泌物和黏液更容易積聚，分泌物更難排出，總的肺功能下降。即使一些簡(jiǎn)單的增加患者活動(dòng)的措施，如變更體位等也對(duì)預(yù)防VAP具有重要價(jià)值。本組患者給予呼吸鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸燈，要求患者每日?qǐng)?jiān)持3～5次練習(xí)，每次5～10 min。實(shí)踐證明，長(zhǎng)期呼吸訓(xùn)練可以促進(jìn)呼吸肌功能改善，對(duì)預(yù)防VAP有一定作用。

［1］ 鄒友富，鄧春．新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及病原菌狀況分析．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，15(10):178-179．

［2］ 陳麗調(diào)，馬會(huì)蘭．重視口咽部護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床體會(huì)．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(1):63-64．

［3］ 李彥平，韓新宏，采取不同吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，16(1):197-198．