周 敏 熊季霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京 210046

我國公立醫(yī)院是為維護(hù)和增進(jìn)公民健康而設(shè)立的具有一定福利性質(zhì)的不以營利為目的的公益性事業(yè)單位。改革開放以來，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的進(jìn)步，但也同時出現(xiàn)了很多矛盾與問題，居民普遍認(rèn)為“看病難，看病貴”，醫(yī)患關(guān)系也日益緊張。隨著居民就醫(yī)問題的日益突出，學(xué)術(shù)界開始對公立醫(yī)院公益性行為進(jìn)行評價與測量研究。而采用適宜的評價與測量模式，建立體現(xiàn)和符合公立醫(yī)院使命與特點的評價測量體系，對于系統(tǒng)、科學(xué)地評價公立醫(yī)院的公益性，及時、全面地掌握醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，加強(qiáng)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，提高醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀效率，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配，引導(dǎo)公立醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、降低運(yùn)行成本和減少醫(yī)療費用，用低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以及推動公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、又好又快發(fā)展等，具有重要的現(xiàn)實意義。因此，本文嘗試構(gòu)建適合中國國情的公立醫(yī)院公益性評價測量指標(biāo)體系，以期為政府解決居民就醫(yī)問題、保證公立醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展提供可資借鑒的依據(jù)。

1 公立醫(yī)院公益性的概念界定及測評對象與主體選擇

“公益”為后起詞，五四運(yùn)動后方才出現(xiàn)，其意是“公共利益”，“公益”是它的縮寫[1]。 在《辭?！分?，對“公”和“益”作了詳細(xì)的解釋。對“公”的解釋包括：公平、公正，與私相對；屬于國家或集體的；公共，共同等。對“益”的解釋包括：增長，加多，補(bǔ)助；富裕；利益，好處等[2]。經(jīng)濟(jì)學(xué)對公益性的解釋是：成本自己承擔(dān)，收益回歸社會。目前，“公益性”在我國沒有正式的定義，世界各國對此也沒有一個真正的定義界定。本文就學(xué)術(shù)界眾多專家學(xué)者從不同視角對“公益性”定義的內(nèi)涵及外延進(jìn)行的探討。

1.1 公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵

對于公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵的理解，大多文獻(xiàn)主要集中在解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、適宜性及可行性等問題，進(jìn)而保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。李玲等[3]認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性，是指公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)與政府意志相一致，進(jìn)而與社會福利最大化的目標(biāo)相一致。公立醫(yī)院除了遵循一般醫(yī)院和一般非營利醫(yī)院的管理制度之外，還要在維護(hù)醫(yī)療服務(wù)和籌資的公平性、提高醫(yī)療服務(wù)的宏觀和微觀效率、承擔(dān)政策性職能等3個方面，體現(xiàn)公益性。鄭大喜[4]指出，公益性最本質(zhì)的特點就是最大限度地保證使用者不付費或低付費，而不是把投入與產(chǎn)出作為首要考慮目標(biāo)。

1.2 公立醫(yī)院公益性的外延

公立醫(yī)院公益性的外延非常廣泛，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)書籍等發(fā)現(xiàn)，學(xué)者對公立醫(yī)院公益性外延的研究主要集中在：減免貧困患者的醫(yī)療費用，實施免費體檢，下鄉(xiāng)義診，為困難患者免費送藥，及時搶救治療無主患者；承擔(dān)公共衛(wèi)生及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援等[5]。

筆者根據(jù)以上研究，試著對公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵與外延作了概念性的界定，筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院公益性是在政府的制度保障及約束機(jī)制下，提供公平、合理、可及的醫(yī)療服務(wù)，不以營利為目的地滿足廣大民眾健康需求的一種基本屬性。公立醫(yī)院的公益性應(yīng)以困難群眾為重點，為他們提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其外延不僅要包含為困難患者所提供的醫(yī)療救助，還應(yīng)體現(xiàn)在公共醫(yī)療衛(wèi)生知識的宣傳上，以普及公眾的醫(yī)療常識；此外，利用媒體報刊等傳播醫(yī)療常識及我國博大精深的醫(yī)藥文化也是公益性的一種重要體現(xiàn)。因為就目前來講，我國居民的醫(yī)療常識普遍缺乏，這在出現(xiàn)重大衛(wèi)生事件時表現(xiàn)尤為明顯。

1.3 公立醫(yī)院公益性測評對象與主體的選擇

1.3.1 公立醫(yī)院公益性測評對象的確定 國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中，將目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成非盈利性（即公立醫(yī)院）和盈利性（即私立醫(yī)院）兩大類。但從整體來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供以公立醫(yī)院為主體，且公立醫(yī)院發(fā)展相對比較成熟，承擔(dān)著主要的醫(yī)療責(zé)任，因此，以公立醫(yī)院作為公益性評價與測量的研究對象比較適合。

1.3.2 公立醫(yī)院公益性測評主體的選擇 從利益相關(guān)者理論角度看，患者、醫(yī)院、政府及其他醫(yī)療企事業(yè)等都是主體，若想全部考量具有很大難度，不太現(xiàn)實，且會導(dǎo)致評價精確度的降低。醫(yī)院與患者作為公益性的供需方，對公益性具有最直接與客觀的評價。因此，本文以利益相關(guān)者理論為基礎(chǔ)，以醫(yī)務(wù)人員和患者作為公益性評價與測量主體，對公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行系統(tǒng)的評價與測量。

2 構(gòu)建公立醫(yī)院公益性評價測量指標(biāo)體系的必要性

2.1 公立醫(yī)院的公益性質(zhì)決定了必須對公益性進(jìn)行評價

我國的公立醫(yī)院是由政府出資建立的、向社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會組織。其本質(zhì)是公益的、非盈利性的。公益性是指社會公眾受益性質(zhì)。十六屆六中全會《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》曾提出，基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度是一種由政府組織，向全體居民免費提供公共衛(wèi)生服務(wù)和按成本收費提供基本醫(yī)療服務(wù)的健康保障制度[6]。但很多人會有一個疑惑，公立醫(yī)院的公益性與私立醫(yī)院的公益性是否是相同的？一般而言，私立醫(yī)院的公益性范圍較窄、程度也相對較低，其公益性維護(hù)機(jī)制主要通過3 種途徑：一是法律強(qiáng)制；二是交叉回報，即私立盈利性醫(yī)院提供的公益性服務(wù)有助于開發(fā)或者擴(kuò)大市場并獲得經(jīng)濟(jì)利益，本質(zhì)上是一種營銷手段，是為了獲取更多的利潤而做的投資；三是公共關(guān)系，私立非盈利性醫(yī)院提供的公益性服務(wù)一般要更多和穩(wěn)定，對于特定的區(qū)域或人群有承諾服務(wù)的使命，并不因為這些區(qū)域或人群沒有購買力而減少或退出服務(wù)提供。

公立醫(yī)院的公益性范圍最為廣泛，程度最高，而維持機(jī)制也最為完善。首先，公立醫(yī)院要切實履行公共服務(wù)職能，滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。其次，公立醫(yī)院以公共服務(wù)最大化的原則組織提供服務(wù)，提高運(yùn)行績效。因此，要從多角度區(qū)分公、私立醫(yī)院的公益性質(zhì)，這就需要有一套科學(xué)的公益性評價體系來系統(tǒng)地對公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行評估。

2.2 目前我國缺少科學(xué)完善的公立醫(yī)院公益性評價測量指標(biāo)體系

建立系統(tǒng)完善的公立醫(yī)院公益性評價測量指標(biāo)體系，是科學(xué)評價公益性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化其公益性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于對公立醫(yī)院公益性的概念界定尚不明確，因此對公益性的評價測量研究還不是很深入。目前，對公立醫(yī)院公益性評價測量的研究還處在探索階段，文獻(xiàn)主要集中在針對公立醫(yī)院績效考評體系的構(gòu)建研究。董云萍等[7]通過專家咨詢方式，篩選出經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、均次費用、治療質(zhì)量指標(biāo)、政策任務(wù)及社會效益、社會滿意度等7個一級指標(biāo)和18個二級指標(biāo)，構(gòu)建出適合公立醫(yī)院公益性的評價測量指標(biāo)體系，并運(yùn)用TOPSIS法對該指標(biāo)體系進(jìn)行了實證研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，選取的7 家公立醫(yī)院的公益性評價均不高，提示政府只有加大對公立醫(yī)院的投入，同時解決好投入的有效性問題，才能使公立醫(yī)院逐步約束逐利動機(jī)，做好各項公益性工作，真正回歸公益性。由于驗證該指標(biāo)體系時選取的是不同等級的醫(yī)院，因此公益性效果不同，對于同等級醫(yī)院之間的評價測量比較是否具有顯著性差異卻有待商榷。鄭大喜[8]從社會功能方面篩選出直接反應(yīng)公益性的指標(biāo)，如對貧困人口醫(yī)療費直接減免，患者欠費比重，公立醫(yī)院其他公共產(chǎn)品的提供；以及間接反映公益性的指標(biāo)，如差別指數(shù)，交叉補(bǔ)貼指數(shù)，成本回收率等，從而構(gòu)建出了一套公益性評價測量指標(biāo)體系。但該指標(biāo)體系并未成形，且沒有進(jìn)行實證研究，因此，對其指標(biāo)體系的科學(xué)性、代表性、合理性、針對性和可操作性等均有待進(jìn)一步研究。

“公益性”是個比較抽象的概念，想要從量化的指標(biāo)中真實全面地反映出公立醫(yī)院公益性的真實狀況不太現(xiàn)實，需要從更大范圍、更多維度地去測量。因此，本文根據(jù)以上專家學(xué)者的研究，吸收其精華，再加入其未考慮到的一些因素，試著構(gòu)建更為完善的公立醫(yī)院公益性評價測量指標(biāo)體系。

3 公立醫(yī)院公益性評價與測量指標(biāo)體系的構(gòu)建

3.1 指標(biāo)的初選

根據(jù)文獻(xiàn)報道，現(xiàn)有的公益性評價指標(biāo)主要包括醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率、收支情況、醫(yī)療費用、政府任務(wù)的完成情況和社會滿意度等方面。鄒婧睿等[9]采用單層隨機(jī)抽樣方法，對武漢市180名醫(yī)護(hù)人員和130名住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用、救災(zāi)以及科研教育成為醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為最能體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的3個方面。董云萍等[10]通過專家咨詢法確定醫(yī)院公益性評價的7個一級指標(biāo)和18個二級指標(biāo)。趙明等[11]通過咨詢專家，篩選出涵蓋醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)效率，均次費用，社會滿意度的5個一級指標(biāo)和年門急診、年出院人次，年手術(shù)人次，治愈率，好轉(zhuǎn)率等11個二級指標(biāo)。

本文以公益性為核心，結(jié)合文獻(xiàn)研究，擬篩選出可供選擇的評價測量指標(biāo)主要有：醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療技術(shù)水平、管理技術(shù)水平、醫(yī)院知識儲備、均次費用、年門急診、年出院人次和年手術(shù)人次等。

3.2 指標(biāo)的確立

通過德爾菲專家咨詢法，結(jié)合因子分析法、層次分析法等對初選的評價測量指標(biāo)進(jìn)行篩選。根據(jù)專家的建議，對指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整后形成了涵蓋醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、均次費用、社會滿意度、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院管理水平等9個一級指標(biāo)和年門急診、年出院率、手術(shù)人次、治愈率、死亡率、再次就診率、藥品收入比例、技術(shù)性服務(wù)收入增長率、門診患者均次費用、出院患者人均費用、門診和出院患者滿意度等26個二級指標(biāo)的公立醫(yī)院公益性評價測量指標(biāo)體系。見表1。

4 結(jié)論

公立醫(yī)院是為提高居民健康水平而設(shè)立的公益性組織，對公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行系統(tǒng)評價與測量，使公立醫(yī)院回歸公益性軌道，對于規(guī)范公立醫(yī)院運(yùn)營制度、提高居民健康水平、維護(hù)社會穩(wěn)定、促進(jìn)民生發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。但我國對公益性評價測量指標(biāo)體系的研究相對較少，研究深度還不夠，需要進(jìn)一步優(yōu)化完善。而且，由于我國國情復(fù)雜，建立一套科學(xué)、合理、完善的公益性評價測量體系并非易事，本文通過對公立醫(yī)院公益性概念加以界定，并參考國內(nèi)學(xué)者的前期研究成果，構(gòu)建出公益性的評價測量指標(biāo)體系，找到其中可資借鑒的方法并加以完善，以期構(gòu)建出更加適合我國國情的公立醫(yī)院公益性測量評價體系。

表1 公立醫(yī)院公益性評價測量指標(biāo)的確立

[1] 佟子林，賈鑫.公立醫(yī)院如何更好體現(xiàn)公益性的探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010，（12）：1076-1078.

[2] 厲傳琳，鄂瓊，田丹，等.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的內(nèi)涵界定[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（10）：652-653.

[3] 李玲，陳秋霖，張維，等.公立醫(yī)院的公益性及其保障措施[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（5）：7-11.

[4] 鄭大喜.公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性的難點及其策略[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，7（5）：18-21.

[5] 苗衛(wèi)軍，陶紅兵.對公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵及外延的分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2009，22（4）：28-30.

[6] 張君鋒，劉玨，但小蘋.建立公益性醫(yī)院的必要性及可行性分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，（10）：669-671.

[7] 董云萍，夏冕，張文斌.基于TOPSIS法的公立醫(yī)院公益性評價研究[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010，23（5）：29-30.

[8] 鄭大喜.公立醫(yī)院公益性測量與評價體系研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（5）：101-104.

[9] 鄒婧睿，張文斌.公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知及評價調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010，23（1）：33-34.

[10] 董云萍.公立醫(yī)院公益性評價及其運(yùn)行機(jī)制研究[D].武漢：華中科技大學(xué)出版社，2010.

[11] 趙明，馬進(jìn).公立醫(yī)院公益性測度與影響因素研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2009，29（6）：737-740.