李 強(qiáng)/文

近視發(fā)展的相關(guān)因素分析及探討

李 強(qiáng)/文

近視眼是最常見的屈光不正之一，主要表現(xiàn)為近視力較好、遠(yuǎn)視力低下。隨著社會的發(fā)展，許多學(xué)習(xí)、工作甚至娛樂都與近距離用眼相關(guān)，近年來近視眼發(fā)生率有逐漸增長的趨勢，尤其在青少年人群中的發(fā)生與發(fā)展尤其突出，給人們的生活和學(xué)習(xí)造成諸多不便與精神壓力，也給社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文主要從眼的調(diào)節(jié)滯后與視網(wǎng)膜周邊離焦兩方面著手分析非病理性近視發(fā)展的原因，并積極探討防治措施，從而減輕近視發(fā)展給患者帶來的心理壓力，減少近視對患者視覺健康的損害。

調(diào)節(jié)滯后；調(diào)節(jié)訓(xùn)練；周邊離焦；角膜塑形鏡

據(jù)近期中國、美國、澳大利亞合作開展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國近視眼人數(shù)已近4億，從1998年世界第四位上升到目前第一位。近視眼發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到世界平均水平的1.5倍，青少年近視眼發(fā)生率更是高達(dá)50%～60%。近視人數(shù)連年攀升，已經(jīng)成為影響我國人民健康的重要問題。而高度近視帶來的并發(fā)癥如：視網(wǎng)膜脫離、黃斑區(qū)變性、青光眼、白內(nèi)障等均有致盲的危險(xiǎn)，在我國致盲性疾病中占第6位。對于單純性近視的發(fā)展，一般認(rèn)為是環(huán)境因素起著主要作用。若在低中度近視階段不注意用眼習(xí)慣，任其發(fā)展就有可能形成高度近視，嚴(yán)重危害患者的身心健康。因此，近視的防控是人們比較關(guān)注的話題，也是擺在視光工作者面前急需解決的問題。

導(dǎo)致視近清楚視遠(yuǎn)模糊通常有兩個因素：眼總屈光力過強(qiáng)、眼軸過長。若眼軸正常，但屈光力過強(qiáng)或屈光力正常而眼軸過長都可能發(fā)生近視。長期以來，“調(diào)節(jié)”一詞一直與近視發(fā)展密切相關(guān)，以往近視形成與發(fā)展的理論是：不正確用眼而產(chǎn)生睫狀肌痙攣，隨之晶體厚度增加，晶體前表面曲率增大、屈光力變強(qiáng)形成暫時(shí)性近視狀態(tài)，隨著不正確持續(xù)用眼而產(chǎn)生睫狀肌硬化而促成近視發(fā)展。而近年來的研究發(fā)現(xiàn)人類近視的發(fā)展為器質(zhì)性改變，主要來自于眼軸的延長，從而基本否定了調(diào)節(jié)學(xué)說，并因此產(chǎn)生了兩個疑問：什么原因促進(jìn)了眼軸的增長？眼軸增長是否能控制？本文將以調(diào)節(jié)滯后和視網(wǎng)膜周邊離焦兩種現(xiàn)象來分析眼軸增長的原因，并尋找合理的解決方法來達(dá)到延緩或阻止眼軸增長的目的。

1 調(diào)節(jié)滯后

1.1 正常的調(diào)節(jié)狀態(tài)

人眼的晶狀體改變屈光力使物像聚焦在視網(wǎng)膜上的能力稱調(diào)節(jié)。能誘發(fā)調(diào)節(jié)反應(yīng)的近距離視標(biāo)或物體稱為調(diào)節(jié)刺激，產(chǎn)生調(diào)節(jié)刺激的物體至眼的距離的倒數(shù)為調(diào)節(jié)刺激量。人眼對該物體的調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實(shí)際調(diào)節(jié)量稱調(diào)節(jié)反應(yīng)量。一般來說，人眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)量并不精確地等于調(diào)節(jié)刺激量，通常大多數(shù)人表現(xiàn)為調(diào)節(jié)反應(yīng)量小于調(diào)節(jié)刺激量，所見物體成像焦點(diǎn)離開視網(wǎng)膜，而聚焦在視網(wǎng)膜后方稱為調(diào)節(jié)滯后。調(diào)節(jié)滯后在眼的調(diào)節(jié)系統(tǒng)中普遍存在，即使是正視眼，在近距離工作時(shí)也可以表現(xiàn)出明顯的調(diào)節(jié)滯后。這是因?yàn)槿搜矍庀到y(tǒng)作為一個光學(xué)系統(tǒng)也存在焦深，落在視網(wǎng)膜前后一定距離內(nèi)的物像，人眼也可識別為清晰的，不會引起調(diào)節(jié)反應(yīng)，可用近“十”字視標(biāo)檢查（FCC試驗(yàn)）或動態(tài)視網(wǎng)膜檢影（MEM試驗(yàn)）檢測，正常滯后量為+0.50D左右。

1.2 調(diào)節(jié)滯后與近視發(fā)展

近視的發(fā)展與視近有關(guān)，視近必須使用調(diào)節(jié)，從視近時(shí)產(chǎn)生的調(diào)節(jié)反應(yīng)發(fā)現(xiàn)：近視發(fā)展與調(diào)節(jié)滯后現(xiàn)象有關(guān)，調(diào)節(jié)滯后隨調(diào)節(jié)需要的增加而增大[1]。大部分近視眼患者視近時(shí)比正視眼存在更大的調(diào)節(jié)滯后量，而發(fā)展性近視眼較穩(wěn)定性近視眼的調(diào)節(jié)滯后更明顯。首先，為什么近視眼大多存在視近性調(diào)節(jié)滯后？大多認(rèn)為是近視眼判斷視網(wǎng)膜離焦能力較弱，即“模糊學(xué)說”。近視眼在模糊適應(yīng)后客觀增加焦深，導(dǎo)致對模糊的敏感度降低。特別是發(fā)展性近視眼對模糊物像敏感反應(yīng)性的降低，所以表現(xiàn)出較高的調(diào)節(jié)滯后。其次，調(diào)節(jié)滯后為什么會導(dǎo)致近視發(fā)展？當(dāng)較大的調(diào)節(jié)滯后出現(xiàn)后，將使處于發(fā)育期的青少年以眼軸增長來代償視網(wǎng)膜的后離焦，直至視網(wǎng)膜黃斑中心凹與入眼光線產(chǎn)生的焦點(diǎn)基本處于同一平面眼軸才會停止增長，若調(diào)節(jié)反應(yīng)量始終維持現(xiàn)狀或減小，眼軸就會一直增長，從此陷入惡性循環(huán)之中，導(dǎo)致近視度數(shù)每年增加。該理論已從靈長類動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：讓動物戴正球鏡片，同樣造成視網(wǎng)膜上模糊影像，卻能引起遠(yuǎn)視，說明靈長類動物能根據(jù)離焦影像在視網(wǎng)膜前方或后方改變眼軸長度，使影像移到視網(wǎng)膜上，稱為正式化過程[2]。

1.3 調(diào)節(jié)滯后的矯正

如果調(diào)節(jié)滯后量過大是導(dǎo)致近視發(fā)展的原因，那么減少調(diào)節(jié)滯后量必定可以達(dá)到減緩近視發(fā)展的目的。通過附加正鏡將焦點(diǎn)前移或增加調(diào)節(jié)幅度與增加調(diào)節(jié)靈敏度均可改變調(diào)節(jié)滯后的狀態(tài)。因調(diào)節(jié)與集合的相聯(lián)性，在使用附加正鏡改變調(diào)節(jié)狀態(tài)時(shí)也需要考慮對集合的影響。在視近時(shí)，內(nèi)隱斜近視患者為了維持雙眼單視功能，會減少調(diào)節(jié)性集合而產(chǎn)生更大的滯后量，個性化附加正鏡的介入可減小患者內(nèi)斜量并減少調(diào)節(jié)滯后，使視網(wǎng)膜后的影像前移，即可緩解近視的快速發(fā)展；對于外隱斜近視患者，雖然附加正鏡可替代滯后的調(diào)節(jié)量，但也可能會因?yàn)檎{(diào)節(jié)性集合的減少產(chǎn)生更大的外斜量。且長期佩戴使調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)幅度、AC/A、集合幅度均有降低[3]，嚴(yán)重者有可能喪失雙眼單視功能。所以外隱斜近視患者應(yīng)盡量避免附加正鏡，采用功能訓(xùn)練來提高調(diào)節(jié)幅度與調(diào)節(jié)靈敏度，幫助近視眼患者對模糊物像快速產(chǎn)生調(diào)節(jié)反應(yīng)，減小調(diào)節(jié)滯后量。正確合理的訓(xùn)練可改善人眼的調(diào)節(jié)狀況，訓(xùn)練的成功因滯后量的減少而起到延緩近視發(fā)展的作用，對眼屈光系統(tǒng)與視網(wǎng)膜的關(guān)系重新進(jìn)行修正。

2 視網(wǎng)膜周邊離焦

2.1 視網(wǎng)膜周邊視覺

視力又稱為視銳度，通常是指視覺細(xì)胞能辨認(rèn)兩物點(diǎn)對眼的最小夾角，即視角來表達(dá)。視角越小表明視力越高。一般說來，視力分為中心視力和周邊部視力。中心視力是指視網(wǎng)膜黃斑部注視點(diǎn)的視力，周邊視力是指除黃斑注視點(diǎn)以外的視力。周邊視力不但使人能辨別物體的遠(yuǎn)近距離，還能辨別運(yùn)動物體的速度等等，可以說周邊視力是中心視力的一個補(bǔ)充。因黃斑中心凹0.25°內(nèi)視網(wǎng)膜含錐體細(xì)胞數(shù)量為15萬/mm2，為1.0的視銳度，而遠(yuǎn)離中心凹0.5°、2.5°及5°以內(nèi)的視銳度分別為0.5、0.3和0.2，遠(yuǎn)離黃斑中心10°以內(nèi)視網(wǎng)膜含錐體細(xì)胞數(shù)僅為200/mm2[4]，而且隨著偏離視軸中心的距離增加，像差會逐漸增大，由于光學(xué)因素與生理因素的影響，視網(wǎng)膜周邊部總不如中心凹的成像清楚。人們很早就開始研究周邊視網(wǎng)膜視力與屈光狀態(tài)，如視野檢查可以較早發(fā)現(xiàn)青光眼患者的視野缺損情況、中心視力喪失的低視力患者充分矯正周邊的光學(xué)離焦現(xiàn)象提高視網(wǎng)膜周邊視力等。由于中心視力采用的是視標(biāo)的最小分辨力，對于屈光變化比較敏感，所以比較容易準(zhǔn)確測量。而視網(wǎng)膜周邊屈光測量方面卻由于像差、測量角度以及測量標(biāo)準(zhǔn)的問題，目前還沒有一種被公認(rèn)的測量方法。

2.2 視網(wǎng)膜周邊離焦與近視發(fā)展

人們對近視眼的視網(wǎng)膜機(jī)制認(rèn)識是指周邊視網(wǎng)膜的視像質(zhì)量也可能影響生物遞質(zhì)的傳遞而控制玻璃體腔的擴(kuò)大和鞏膜的伸展，從而改變眼球的現(xiàn)有狀態(tài)。眼球的“正式化過程”取決于視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。因屈光狀態(tài)的發(fā)展可能基于眼球的最小遠(yuǎn)視性聚焦平面，而對于周邊視網(wǎng)膜，若屈光狀態(tài)為遠(yuǎn)視，即使中心凹正視，因眼球總體形狀的限制性，周邊眼球會加速生長以使周邊視網(wǎng)膜正視，周邊部的生長會引起眼球軸長度增加，形成周邊部正視而中心凹近視；相反，如果視網(wǎng)膜周邊屈光狀態(tài)是近視或正視，中心凹則維持現(xiàn)狀或發(fā)展成遠(yuǎn)視。此外，眼球的形狀決定著視網(wǎng)膜周邊的屈光狀態(tài)，若眼球?yàn)楸鈾E圓形，周邊部趨向于近視或較低散光狀態(tài)；若為長橢圓形，周邊部較陡峭，趨向于遠(yuǎn)視或較高散光狀態(tài)。且周邊形態(tài)越陡，對應(yīng)區(qū)域的周邊遠(yuǎn)視度數(shù)越高[5]。近視眼眼球?yàn)殚L橢圓形，如果周邊部成像落在視網(wǎng)膜后面使物像不清晰，就會刺激眼軸增長導(dǎo)致近視度數(shù)增加。

圖1 配戴凹透鏡矯正中心視力產(chǎn)生視網(wǎng)膜周邊離焦

2.3 視網(wǎng)膜周邊離焦的矯正

戴框架眼鏡或隱形眼鏡者，由于眼球的形狀及鏡片球面像差的作用，光學(xué)系統(tǒng)不能滿足視網(wǎng)膜各區(qū)域的屈光需求，矯正中心視力時(shí)視網(wǎng)膜周邊產(chǎn)生過度矯正而形成離焦（見圖1）。而近十幾年來角膜塑形鏡由于矯正近視風(fēng)險(xiǎn)小、可逆性、短時(shí)間可提高視力、長期佩戴更有阻止近視發(fā)展的作用，受到越來越多近視患者的青睞和學(xué)者的肯定。它采用高透氧硬質(zhì)材料制作而成，在晚上睡眠時(shí)堅(jiān)持佩戴，由于角膜的“形態(tài)記憶”，白天摘下鏡片仍可獲得清晰的裸眼視力。內(nèi)表面通過特殊的四弧設(shè)計(jì)，形態(tài)恰好與眼角膜的生理形態(tài)相反，中央弧度較小，可通過中央較小的弧度來壓平角膜的曲率；反轉(zhuǎn)弧比光學(xué)區(qū)域陡峭的多，與角膜前表面之間形成小縫隙，對角膜產(chǎn)生負(fù)壓吸引；定位弧度根據(jù)角膜周邊形態(tài)設(shè)計(jì)，用以固定鏡片并增大鏡片對中央部的壓力；周邊弧稍稍翹離角膜表面，引導(dǎo)淚液進(jìn)入鏡片與角膜之間，以維持角膜的正常生理代謝。通過鏡片的機(jī)械壓迫、眼瞼活動對鏡片的按摩、鏡片下淚液的液壓作用來改變角膜形態(tài)，最終將角膜組織形態(tài)重新塑造。這種逆反幾何的設(shè)計(jì)不僅能使角膜中央變平坦后矯正中心及靠近中心（鼻顳側(cè)15°左右范圍內(nèi)視野）的近視性屈光不正，產(chǎn)生較好的中心裸眼視力，更有使遠(yuǎn)離中心的周邊（鼻顳側(cè)約30°范圍外視野）相對遠(yuǎn)視性屈光不正向中心接近的趨勢，可改善周邊部遠(yuǎn)視性離焦?fàn)顟B(tài)，外界物體在視網(wǎng)膜各部分成像清晰（見圖2），從而達(dá)到防止眼軸增長、控制近視發(fā)展的目的。

圖2 配戴角膜塑形鏡后視網(wǎng)膜各部分離焦得到矯正

[1]張霞飛，施明光.調(diào)節(jié)滯后與青少年近視的關(guān)系.眼視光學(xué)雜志，2005，12（4）：248～251

[2]葛堅(jiān)主編.眼科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005，6：364

[3]王玉清，白建海，楊笑天，范恩越，楊艷麗.青少年長期配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片對其調(diào)節(jié)與集合的影響.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2010，5：115

[4]王寧利主編.同仁驗(yàn)光配鏡實(shí)用技術(shù).人民軍醫(yī)出版社，2006，10：272

[5]董子獻(xiàn)，周行濤.周邊屈光度與近視的研究進(jìn)展.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2012，3：190～92

作者單位：重慶科視視力矯正技術(shù)有限公司

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